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I. Epidémiologie

II. Physiopathologie

III. Signes cliniques

IV. Traitement

La maladie cœliaque est caractérisée par une malabsorption, une structure anormale du grêle et une intolérance au gluten, protéine du blé et de produits dérivés. Elle a été à juste titre considérée comme une entéropathie induite par le gluten. La maladie cœliaque de l'enfant et la sprue cœliaque des adultes sont probablement une seule et même affection, de même pathogénie.

• Le gluten ainsi qu'une des fractions de cette substance, la gliadine, sont retrouvés en particulier dans les céréales. La fraction alcoolosoluble du gluten est un polypeptide riche en glutamine, la gliadine qui peut être fractionnée en sous-groupes g, b, d et a ; les peptides des quatre sous-groupes de la gliadine sont toxiques et induisent des lésions intestinales lorsqu'ils sont administrés aux malades porteurs de maladie cœliaque en rémission. Le mécanisme exact de cet effet n'est pas connu mais deux théories ont été proposées, une théorie " toxique " et une théorie immunologique. Un des mécanismes possibles est la carence en une peptidase muqueuse spécifique, ce qui empêche l'hydrolyse du gluten et de ses peptides à longues chaînes contenant de la glutamine, en peptides plus petits (c'est-à-dire en dipeptides ou en acides aminés). Les peptides " toxiques " s'accumuleraient alors dans la muqueuse. On sait que les malades atteints de maladie cœliaque en rémission développent une stéatorrhée et des anomalies histologiques typiques après réintroduction du gluten. Des résultats similaires peuvent être observés après administration d'un hydrolysat peptidique contenant au moins huit acides aminés avec un résidu glutamine terminal. Il a été démontré que lorsque le gluten est instillé dans l'iléon de malades atteints de maladie cœliaque, les modifications histologiques apparaissent dans les heures qui suivent. Cela ne se produit pas dans la partie proximale du jéjunum, suggérant un effet direct et local plutôt que systémique. Après l'action délétère des fractions du gluten sur les entérocytes de surface, les cellules lésées desquamment rapidement de la surface muqueuse dans la lumière intestinale. En compensation, la prolifération cellulaire augmente, les cryptes deviennent hypertrophiques et la migration cellulaire s'accélère pour remplacer les cellules épithéliales lésées et desquamées. Le régime sans gluten peut mettre fin à ce renouvellement anormalement rapide des cellules épithéliales. Il existe de nombreuses altérations enzymatiques au sein de la muqueuse intestinale dans la maladie cœliaque, telle que la diminution du taux des disaccharidases, des phosphatages alcalines et des peptides hydrolases, ainsi qu'une diminution de la capacité de digestion peptique du gluten. Cependant, ces anomalies disparaissent après un régime sans gluten. D'autres éléments plaident en faveur du concept de la toxicité du gluten et de ses fractions dans la sprue cœliaque. Premièrement, la gliadine, particulièrement la fraction A-gliadine est toxique sur les cultures de cellules de muqueuse atteinte de sprue, entraînant des modifications ultrastructurelles et une diminution de l'activité de la disaccharidase. Deuxièmement dans la muqueuse atteinte de sprue, l'hydrolyse d'une fraction spécifique de la gliadine (c'est-à-dire la fraction 9) est défectueuse et cette fraction 9 exerce une toxicité sélective vis-à-vis de la muqueuse dans la maladie cœliaque. Troisièmement, des fractions spécifiques du gluten administré aux malades atteints de sprue cœliaque entraînent des modifications histologiques transitoires et une diminution de l'activité de la disaccharidase mais une récupération est observée en 72 heures. La survenue rapide de ces modifications et le prompt retour à la normale vont dans le sens de l'effet toxique direct. Cependant, en dépit d'études poussées, aucune déficience persistante, sélective ou spécifique parmi les peptidases ou les autres enzymes n'a pu être démontrée.
• On a également suggéré que le gluten ou ses métabolites pourraient être responsables d'une réaction immunologique au sein de la muqueuse intestinale. L'interaction des lymphocytes T avec l'épithélium des cryptes pourrait être l'événement initial dans la pathogénie des lésions intestinales. De nombreux faits ont été avancés à l'appui de cette hypothèse : la présence d'un infiltrat de cellules inflammatoires mononucléées dans la lamina propria de la muqueuse, la réponse favorable aux corticoïdes, la présence d'anticorps anormaux antigliadine dans le sérum des malades atteints de maladie cœliaque, la synthèse d'anticorps antigliadine par des cultures de muqueuse dans la maladie cœliaque, et l'élaboration de lymphokines comme le MIF lorsqu'on procède à une incubation de cette muqueuse avec de la gliadine. Cependant, un mécanisme immunologique de la pérennisation de cette affection n'a pas encore été déterminé avec certitude.
• L'adénovirus de sérotype 12 (Ad 12) pourrait jouer un rôle dans la pathogenèse de la maladie cœliaque. Deux constatations iraient dans ce sens:

1. il existe une homologie de la séquence d'acides aminés entre une partie de l'A-gliadine et une

protéine virale (E16) produite par Ad l2 et

2. les malades atteints de sprue cœliaque non traitée présentent plus fréquemment des anticorps dirigés contre Ad 1 2 que les malades atteints de sprue cœliaque traitée et les sujets témoins. D'autres études, cependant, n'ont pas montré que les antécédents d'infection à adénovirus de type 12 étaient beaucoup plus fréquents chez les patients atteints de sprue cœliaque que chez des sujets non atteints. Néanmoins, ces observations sont en accord avec l'hypothèse de l'existence d'un facteur environnemental aussi bien que d'une prédisposition génétique pour expliquer le fait que seulement certains malades développent une sprue cœliaque. Malgré des études poussées, nous ne possédons pas à ce jour assez de données pour faire une synthèse des divers facteurs diététiques, immunologiques et génétiques entrant dans la pathogénie de cette maladie.

• Les biopsies jéjunales de malades atteints de maladie cœliaque montrent des lésions caractéristiques. Il existe un amincissement et un aplatissement de la surface muqueuse avec une absence totale de villosités ou des villosités élargies et raccourcies. Les cryptes sont allongées, et il existe en général une infiltration dense de cellules inflammatoires dans le chorion. L'épithélium de surface est lésé avec raréfaction de la bordure en brosse, des entérocytes sont cubiques au lieu de présenter leur forme normale en colonne, et il existe une infiltration de cellules inflammatoires dans la couche épithéliale. Ces altérations sont souvent plus sévères dans le grêle proximal, probablement parce que cette partie du grêle est exposée à une concentration beaucoup plus élevée de gluten. Des modifications similaires ont été décrites dans d'autres affections comme le lymphome, la sprue tropicale, l'hypogammaglobulinémie associée à une malabsorption. De nombreuses anomalies biochimiques ont été observées sur des biopsies de muqueuse chez des malades atteints de sprue cœliaque. On observe une diminution de l'estérification des acides gras en triglycérides, de l'absorption des acides aminés et de l'activité des disaccharidases intestinales (plus particulièrement de la lactase). Ce dernier fait peut rendre compte de l'incidence élevée de l'intolérance au lait chez les malades atteints dé maladie cœliaque non traitée ainsi que chez ceux en rémission. Cependant, la plus grande abondance de cellules cryptiques indifférenciées joue peut-être un rôle important puisqu'il est connu que les cellules cryptiques ont une capacité d'absorption moindre que les cellules villositaires.
• En raison des lésions de la muqueuse dans la sprue cœliaque, la libération d'hormones pancréatotropes est diminuée (sécrétine et cholécystokinine, c'est-à-dire CCK). La stimulation pancréatique est donc moindre avec une réponse aux repas du taux intraluminal d'enzymes pancréatiques inférieure à la normale. De plus, la vésicule biliaire semble résister à l'action de la cholécystokinine, ses contractions sont absentes ou minimes et les sels biliaires sont séquestrés dans cette vésicule atone. Ces deux anomalies entraînent une maldigestion intraluminale des graisses et des protéines qui se surajoute aux anomalies du transport intestinal causées par les lésions de la muqueuse.
• La diarrhée est habituelle dans la maladie cœliaque, due à de nombreux facteurs dont l'altération de l'absorption du sel et de l'eau par le duodénum et le jéjunum, la sécrétion nette d'eau et d'électrolytes par une muqueuse jéjunale anormalement perméable, la sécrétion colique d'eau et d'électrolytes induite par les acides gras non absorbés et les acides gras hydroxyles. Cependant, l'intestin grêle distal dans la maladie cœliaque a une capacité d'adaptation aux lésions et à la perte de la capacité d'absorption du grêle proximal. En effet, une augmentation de l'absorption iléale du chlorure de sodium et de l'eau a été démontrée dans la sprue cœliaque.

1. l'existence d'une malabsorption
2. la présence d'une atrophie villositaire sur la biopsie du grêle (jéjunale) accompagnée de modifications de l'épithélium de surface
3. l'amélioration clinique, biochimique et histologique après instauration d'un régime sans gluten.

 Si un malade atteint de maladie cœliaque ne répond pas au régime sans gluten, d'autres possibilités ou complications doivent être envisagées :

1. le diagnostic est erroné,
2. le régime n'est pas correctement suivi,
3. il existe une autre affection associée telle qu'une insuffisance pancréatique,
4. il peut exister une ulcération du jéjunum ou de l'iléon,
5. il peut s'agir d'un déficit en lactase avec intolérance au lait,
6. il peut s'agir d'une sprue collagène,
7. le malade peut avoir développé un lymphome intestinal, maladie dont l'incidence est plus élevée chez les sujets atteints de maladie cœliaque que dans la population générale et
8. le malade peut développer une colite lymphocytaire microscopique.
9. Il faut souligner enfin que chez un petit nombre de malades, on observe une réponse retardée au régime sans gluten, l'amélioration significative ne survenant qu'après 24 à 36 mois de traitement. Environ 50% des malades atteints de sprue réfractaire répondent aux corticoïdes. Pour de tels malades, une alimentation parentérale peut s'avérer nécessaire.

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