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 SYNDROME DE SJÖGREN

I. Définition

II. Incidence & Prévalence

III. Pathogénie

IV. Manifestations Cliniques

V. Diagnostic - Diagnostic différentiel

VI. Traitements

• Les deux principaux phénomènes auto-immuns observés dans le syndrome de Sjögren sont une infiltration lymphocytaire des glandes exocrines et une hyperréactivité lymphocytaire B, mise en évidence par des autoanticorps circulants. Ce dernier phénomène est associé à une production de lymphocytes B oligomonoclonale. Il caractérisé par la présence dans le sérum et dans les urines de chaînes légères monoclonales et d'immunoglobulines monoclonales cryoprécipitables.
• Les sérums des patients ayant un syndrome de Sjögren contiennent souvent des anticorps dirigés contre des antigènes non spécifique, d'organe, tels que les immunoglobulines (facteurs rhumatoïdes) et des antigènes nucléaires extractibles et cytoplasmiques (anticorps Ro/SSA, La/SSB). La caractérisation moléculaire et le clonage ont montré que l'autoantigène Ro/SSA est constitué de 3 chaînes polypeptidiques (52 000, 54 000, et 60 000 Da) associées avec des ARN HY1, HY3, HY4, et HY5, tandis que la Protéine La/SSB est une protéine de 48 000 Da liée à des produits de la transcription de la polymérase ARN III. Des autoanticorps dirigés contre des antigènes spécifiques d'organe tels que les cellules des canaux salivaires, les cellules de la glande thyroïde, et des cellules de la muqueuse gastrique ont également été décrits. La présence des autoanticorps anti-Ro/SSA et LA/SSB au cours du syndrome de Sjögren est associé à un début plus précoce de la maladie, une durée d'évolution plus longue, une augmentation du volume des glandes salivaires, l'importance de l'infiltrat lymphocytaire des glandes salivaires accessoires, et certaines manifestations extraglandulaires telles qu'une lymphadénopathie, un purpura et une vascularite.
• Les études phénotypiques et fonctionnelles ont montré que la cellule prédominant dans l'infiltrat des glandes exocrines affectées est la cellule lymphocytaire T helper présentant des caractéristiques de cellule mémoire. Les lymphocytes B et T des infiltrats glandulaires sont activés, comme en témoignent la production d'immunoglobulines ayant une activité d'autoanticorps, la production spontanée d'interleukine 2, ainsi que l'expression de marqueurs d'activation à la surface lymphocytes T telles que les molécules HLA classe Il et le LFA- 1. Les macrophages et les cellules NK sont rarement présents dans les infiltrats, tandis que les cellules épithéliales des glandes atteintes expriment de façon inappropriée des molécules de classe II et possèdent des messages pour le proto-oncogène c-myc et le facteur de croissance ß. Tous ces phénomènes suggèrent que la cellule épithéliale des glandes exocrines au cours du syndrome de Sjögren se comporte une cellule présentatrice d'antigène et des études récentes indiquent qu'un rétrovirus pourrait être l'initiateur du processus autoimmun.
• Les études immunogénétiques ont démontré que les antigènes HLA-B8, -DR-3 et -DRw52 sont prévalents au cours du syndrome de Sjögren primitif par rapport à une population contrôle normale. Des analyses complémentaires des gènes HLA de classe Il par des techniques moléculaires, révèlent que les patients ayant un syndrome de Sjögren avec des anticorps anti-Ro/SSA et/ou anti-La/SSB possèdent des chaînes DQA1/DQB1 contenant des résidus des acides aminés spécifiques dans leur seconde région hypervariable.

	SS (% positivité)	LED (% positivité)
Facteur rhumatoïde	0	5-30
Anticorps anti-dsDNA	absent	70-80
Anticorps anti-SSA	0	10-25
Anticorps anti-SSB	0	10

• Le principal symptôme du syndrome de Sjögren est une sécheresse buccale (xérostomie). Elle se traduit par une difficulté à avaler le bol alimentaire, une impossibilité à parler sans interruption, une sensation brûlure, une augmentation des caries dentaires et des difficultés à apporter des appareils dentaires.
• L'examen physique montre une muqueuse buccale sèche, érythémateuse et poisseuse. Il existe une atrophie des papilles filiformes de la face dorsale de la langue, et la salive provenant des glandes salivaires majeures est soit absente, soit trouble. L'augmentation du volume de la glande parotide et des autres glandes salivaires principales survient dans 2/3 des cas chez les patients présentant un syndrome de Sjögren primitif, mais est inhabituelle chez les patients ayant un syndrome de Sjögren secondaire. Les tests diagnostiques regroupent la sialométrie, la sialographie, et la scintigraphie. Toutes ces techniques ont une haute sensibilité mais n'ont pas de spécificité bien établie pour le diagnostic de la maladie. En revanche, la biopsie des glandes salivaires accessoires a une meilleure spécificité, permettant une confirmation histopathologique des infiltrais lymphocytaires focaux.

1. Les manifestations pulmonaires sont fréquentes mais le plus souvent infracliniques, l'atteinte interstitielle pulmonaire diffuse étant la plus fréquente.
2. L'atteinte rénale comporte une néphrite interstitielle, se manifestant cliniquement par une hyposthénurie, un dysfonctionnement tubulaire rénal, avec ou sans acidose et un syndrome de Fanconi. L'acidose non traitée peut conduire à une néphrocalcinose. La glomérulonéphrite est une découverte rare qui survient chez les patients ayant une vascularite systémique, une cryoglobulinémie, ou un lupus érythémateux disséminé entrant dans le cadre d'un syndrome de chevauchement avec le syndrome de Sjögren. La biopsie rénale révèle une glomérulonéphrite membraneuse ou membranoproliférative. La vascularite atteint les vaisseaux de petite et moyenne taille. Les signes cliniques les plus fréquents sont le purpura, une urticaire récidivant, des ulcérations cutanées, et une multinévrite. L'étude anatomopathologique montre une angéite leucocytoclasique, lymphocytaire ou nécrosante aiguë, des aspects d'endartérite oblitérante peuvent être observés.
3. Il a été décrit que le syndrome de Sjögren primitif avec vascularite pouvait également se révéler par une affection neurologique multifocale récidivante et progressive telle qu'une hémiparésie, une myélite transverse, une hémianesthésie, des crises comitiales, et des mouvements anormaux. Des méningites aseptiques et un aspect simulant une sclérose en plaque ont également été rapportés chez ces patients.
4. Les lymphomes, la plupart à lymphocytes B, et les macroglobulinémies de Waldenström sont des manifestations bien connues du syndrome de Sjögren. Un pseudolymphome ou un lymphome caractérisé doivent être toujours suspectés devant une augmentation persistante du volume des glandes salivaires rnajeures, une lymphadénopathie, des nodules pulmonaires, ou des lymphadénopathies hilaire ou médiastinale. Les poumons et le tractus gastro-intestinal peuvent être atteints. Les lymphomes peuvent survenir chez les patients ayant un syndrome de Sjögren après plusieurs années d'une évolution apparemment bénigne et sont observés de façon plus fréquente chez les patients ayant une maladie systémique.

Manifestations cliniques	Pourcentage %
Arthralgies/arthrites	60
Phénomène de Raynaud	37
Adénopathies	14
Atteinte pulmonaire	14
Vascularite	11
Atteinte rénale	9
Atteinte hépatique	6
Lymphome	6
Splénomégalie	3
Neuropathie périphérique	2
Myosite	1

• le syndrome sec kératoconjonctival
• le syndrome de sécheresse buccale
• une polyarthrite rhumatoïde ou une autre connectivite
• L'hypertrophie des glandes salivaires ou lacrymales est inconstante.
• Le diagnostic différentiel du syndrome de Sjögren comporte les autres situations cliniques qui peuvent provoquer une sécheresse oculaire ou buccale, ou une augmentation du volume des glandes salivaires parotidiennes. L'infection VIH peut réaliser chez certains patients un tableau clinique impossible à distinguer du syndrome de Sjögren. Les maladies infiltratives telles que la sarcoïdose peuvent provoquer une augmentation de volume des glandes parotides. On peut les distinguer du syndrome de Sjögren par une biopsie des glandes salivaires accessoires, qui montre habituellement un granulome non caséeux dans la sarcoïdose. Ces patients, par ailleurs, n'ont pas d'autoanticorps.

Table 3. Diagnostic différentiel entre syndrome de Sjögren et infection HIV

Infection VIH et syndrome sec	Syndrome de Sjögren
Prédominance chez l'homme jeune	Prédominance chez les femmes d'âge moyen
Absence d'autoanticorps anti-Ro/SSA et/ou anticorps anti-La/SSB	Présence d'autoanticorps
Infiltrats lymphoïdes des glandes salivaires par des lymphocytes CD8 +	Infiltrats lymphoïdes des glandes salivaires par des lymphocytes CD4 +
Association au groupe HLA-DR5	Association aux groupes HLA-DR3 et DRw52
Sérologie VIH positive	Sérologie VIH négative

Xerostomie	Sécheresse oculaire	Hypertrophie parotidienne bilatérale
Infections virales Médicaments Psychotropes Parasympathycolytiques (atropine) Antihypertenseurs Psychogène Irradiation Diabète Traumatisme Syndrome de Sjögren	Inflammatoire Syndrome de Stevens-Johnson Pemphigoïde bulleuse Conjonctivite chronique Blépharite chronique Syndrome de Sjögren Toxiques Brûlures Médicaments Maladies neurologiques Altération de la fonction glandulaire lacrymale Altération du fonctionnement de la paupière Divers Traumatisme, Hypovitaminose A, Anomalie du clignement, Cicatrice de la paupière, Anesthésie cornéenne, Irrégularité épithéliale	Infections virales Oreillons Grippe EBV Virus Coxsackie de type A CMV HIV Sarcoïdose Amylose Syndrome de Sjögren Métaboliques Diabète Hyperlipidémie Pancréatite chronique Cirrhose hépatique Endocriniennes Acromégalie, Insuffisance gonadique

• Le syndrome de Sjögren reste fondamentalement une maladie incurable, compte tenu du fait qu'aucune modalité thérapeutique permettant de modifier l'évolution de la maladie n'a été identifiée. Par conséquent, le traitement du syndrome de Sjögren est purement symptomatique, cherchant à réduire les effets secondaires locaux de la sécheresse buccale chronique, du syndrome sec kératoconjonctival par des traitements de substitution.
• Le syndrome sec est traité par supplémentation de liquide aussi souvent que nécessaire.

• Pour remplacer les larmes, plusieurs préparations ophtalmologiques sont facilement utilisables. Dans les formes sévères. il peut être nécessaire pour les patients de les utiliser environ toutes les 30 min. En cas d'ulcération cornéenne, les préparations à l'acide borique et l'occlusion palpébrale sont recommandées. Certains médicaments qui peuvent diminuer la sécrétion lacrymale et salivaire tels que les diurétiques, les médicaments antihypertenseurs, et les antidépresseurs doivent être évités. Les gels à l'acide propionique doivent être utilisés pour traiter la sécheresse vaginale.
• La bromhexine donnée oralement à haute dose (48 mg/j) semble améliorer les manifestations du syndrome sec. Cependant, l'ingestion fréquente de liquides, particulièrement au cours des repas est souvent la meilleure solution.

• Des études préliminaires suggèrent que l'hydroxychloroquine à la dose de 200 mg/j corrige partiellement l'hyperglobulinémie et diminue le taux des anticorps IgG anti-La/SSB ainsi que la vitesse de sédimentation tout en augmentant le taux d'hémoglobine.
• Les corticoïdes (1 mg/kg/j) ou les autres médicaments immunosuppresseurs (par ex. : cyclophosphamide) sont indiqués pour le traitement des manifestations extraglandulaires, particulièrement quand une atteinte rénale ou pulmonaire sévère et une vascularite ischémique sont mises en évidence.

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