QCM Dermatologie
Erythème Noueux
Définition
- Dermohypodermite** inflammatoire / nodules dermohypodermique
- Arthralgies**
- Bilatérale en règle générale
- Plusieurs poussées
- Fébrile*** / signes généraux
- Localisat° aux jambes / face antéro-externe (tibia)
-
° chaleur locale**
- 0 évolut° vers ulcération cutanée
- Ttt par repos allongé / Abstention thérapeutique / 0 corticoTh générale +++
- Pas de biopsie cutanée
Le BK n'est pas la cause la + fréquente en France d'ENx +++
Prédominance féminine +++
Formes idiopathiques: 20%
0 Gonococcie, 0 Lupus +++
Etiologies
- Crohn****
- Sarcoïdose******
- Yersiniose*** (enterolitica, pseudotuberculosis) / ttt par fluoroquinolones ou cyclines
- Mie des griffes du chat
- RCH***
- Toxidermie** +++ / étiologie médicamenteuse non fréquente
- Streptococcies***
- Primo-Infection Tuberculeuse***
- Behçet
- ENx + diarrhée: entérocolopathies chroniques ou Yersiniose
Bilan de 1ère intention
- NFS / VS
- RP***
- IDR tuberculinique***
Prurit
Prurit génital dans
- Diabète
- Pédiculose
- Névrodermite
- Candidose
Eruption vésiculeuse prurigineuse généralisée dans
Affections prurigineuses
- Pemphigoïde bulleuse
- Varicelle
- Lichénification / Lichen
- 0 Acné
Prurit généralisé sans lésion dermato **
- Lésion biliaire intra- et extra-hépatique
- Hodgkin
- Ins rénale chronique (mais pas aiguë !)
- Vaquez
Prurit anal
- Oxyurose
- Eczéma de contact
- Candidose digestive
A noter un CCQCM sur un prurit de cholestase
Ulcérations de la muqueuse génitale / orale
le TPHA n'est pas le 1er test à se positiver dans la syphilis Ire
Ulcérations buccales et génitales récidivantes chz un homme font évoquer une aphtose
Lésions érosives ou ulcéreuses de la muq génitale masculine dans
- Aphtose
- HSV
- Carcinome +++
- Donovanose
Chancre mou
- Douloureux**
- Autoinocculable +++
- Temps d'incubation courte (4-10 jrs)
- ADP douloureuses
- Fond hémorragique
- Ttt par érythromycine
Condylomes accuminés
- Dus aux papillomavirus
- Oncogènes
- Transmission par voie sexuelle (MST)
- Siège fréquemment anal
- Récidivant
Erosions / ulcérations douloureuses de la muqueuse buccale
- HSV
- Pemphigus
- Lichen
- Erythème polymorphe
Ulcération de l'amygdale unilatérale du sujet jeune, évoquez ? Syphilis
Homme, 50 ans, lésion ulcérée du sillon balanopréputial + 1 ADP inguinale homolatérale, D ics ?
- Syphilis
- Chancre mou
- HSV
- Kaposi
- 0 Mycoplasme
Etiologies des ulcérations buccales
- HSV
- Syphilis
- MTX
- Erythème Polymorphe
- Agranulocytose
Femme, 30 ans, ulcération de la vulve depuis 3 j de 1 cm à peine indurée, sérosité, polyADP indolore du Scarpa, D ics ?
MST en progression: chlamydia et HSV
Obligation aux patients atteins de syphilis et de gonococcie de se traiter
Purpura
Jamais d'Hie muqueuse** dans un purpura vasculaire
Purpura vasculaire: svt pétéchial, infiltré, en rapport avec prise de médicament ou collagénose
Etiologies d'un purpura vasculaire
- Cryoglobulinémie
- Purpura Rhumatoïde
- Septicémie à méningocoques
Etiologies d'un purpura pétéchial
- Scorbut
- Thrombopénie < 50 000/mm3
- Moschowitz
- Fragilité capillaire
- Cryoglobulinémie mixte
Purpura Mb inf chez un enfant avec fébricule et 0 AEG ? Purpura Rhumatoïde
Purpura pétéchial chez une femme de 18 ans, en 1ère intention pour le D ic ? NFS - Plaq +++
Purpura bulleux et nécrotique des Mb inf chez un sujet de 65 ans, 1er D ic ? Dysglobulinémie +++
Arguments pour un purpura vasculaire
- Palpable**
- Localisation aux Mb inf
- 0 Hie muqueuse
- Dl articulaires
1 CCQCM sur un purpura Rhumatoide: bilan rénal +++
Dermatoses Bulleuses
Pathologie s'accompagnant d'acantholyse: Pemphigus
3 QCM définissant l'Erythème Polymorphe (EP)
- Sujet jeune, éruption cutanée aux coudes, poignets, dose de la main, genoux, formée d'éléments érythémato-papuleux, parfois centré par une vésicule, q 38°, D ic ? EP
- Femme, 21 ans, depuis 48h, lésions érythémateuses arrondies centrée par une bulle (poignets, mains, coudes, genoux, sur tout le corps), 0 prurit, érosion des lèvres, arthralgies genoux, q 38°, D ic ? EP
- Lésions érosives aiguës atteignant de façon diffuse lèvres, bouche, conjonctive, muq génitales et anales, 1 D ic ? EP muqueux
Devant une éruption vésiculeuse généralisée chronique, moyen D ic à utiliser ? Biopsie cutanée** (IFD et microscopie)
0 Anticorps anti-substance intercellulaire dans l'EP
EP: "cocarde", lésions buccales, bulle SOUS-épidermique, nécrose épidermique, 2 causes (infections: herpès ou mycoplasme / médicaments)
Devant une éruption bulleuse, CAT dans l'attente du D ic ? antiseptique sur la peau +++ 0 corticoTh, 0 éosine (allergisant), 0 abstention
Il n'existe pas de Syndrome de malabsorption dans la Pemphigoïde bulleuse (ne pas confondre avec la dermatite herpétiforme !)
Bulle SOUS-épidermique dans la pemphigoïde / INTRA-épidermique dans le pemphigus
Pemphigoïde: IgG sur mb basale, hyperEosinophilie
Pemphigus: Etiologies
- Chercher des médicaments +++
- 0 K viscérale +++ mais des hémopathies OUI +++
Dermatite Herpétiforme
- Association avec entéropathie au gluten
- Ttt par disulone**, régime sans gluten
- Dépôts granuleux d'IgA** + C3 dans le derme papillaire
- Bulles de petite taille
Dermatoses bulleuses prurigineuses
- DH
- P. Bulleuse, 0 pemphigus +++
- Toxidermies bulleuses
Toxidermie
Erythème pigmenté fixe: seule éruption spécifique d'une toxidermie
Dermatite atopique ne constitue JAMAIS un accident médicamenteux +++
Psoriasis peut être médicamenteux
Pigeonnaux: ulcérations cutanées arrondies, bords nets, entourés d'un bourrelet dur, produites par les sels de chrome
Eruptions données par une toxidermie: TOUTES +++ (scarlatiniforme, morbiliforme, purpurique, urticarienne, épidermolyse nécrotique)
Projection de soude sur la peau et vêtements, 1er geste ? lavage à grande eau, 0 déshabillage +++
CCQCM sur éruption prurigineuse post-péni G pour angine: rôle des complexes immuns circulants, remplacements par macrolides, 0 examen ne fait le D ic de toxidermie +++
Psoriasis
1er D ic à envisager dvt un intertrigo de tous les grands plis du corps ? psoriasis +++ (et non dermatophytie)
Localisations habituelles
- Coudes
- Genoux
- Région lombo**-sacrée
- Cuir chevelu** (mais pas d'alopécie !)
- Visage
- Ongles**
- Paumes**, plantes des pieds
- Avant-bras
- Zones d'extension (0 creux poplité)
- Sillon interfessier
- Ombilic
CI des corticoïdes par voie générale lors d'un pso pustuleux +++
La plaque de pso est fortement desquamante
Possible chz le nourisson
Examen le + utile au D ic d'un pso pustuleux: histologie (spongiforme multiloculaire sous-cornéen)
Squames épaisses sur les cheveux+ intertrigo / érythème du pli interfessier, D ic ? pso
Psoriasis pustuleux localisé
- Pustules amicrobiennes
- Atteinte palmo-plantaire
- Atteinte articulaire possible
- Sensibilité aux rétinoïdes
- 0 atteinte du cuir chevelu +++
Complications d'un pso vulgaire
- Erythrodermie
- Arthropathies
- Transformation pustuleuse
Médicaments à risque
Lésions possibles d'un psoriasis
Rétinoïdes
- CI chez la femme enceinte
- CI chez l'ins hépatique
- Poso: 1 mg/kg/j
- Association avec PUVA-Th** possible
Ttt du pso limité aux coudes et genoux: acide salicylique + vaseline, corticoTh locale
Ttt du pso étendu: rétinoïde + PUVA, PUVA seul, MTX, 0 corticoTh générale +++
Rhumatisme pso
- Proportion masculine plus importante que dans la PR
- FR souvent -
- IPD atteintes
- Rachis peut être atteint
2 CCQCM sur le pso
- Lésions de pso non prurigineuse ! (pour l'internat, faux dans la réalité)
- Les enfants d'un patient pso sont à risque d'un pso
Cancers cutanés épithéliaux
CBC (Baso-cellulaire) / CSC (Spino-cellulaire)
Origine des cancers cutanés épithéliaux
- Kératinocytes épidermiques
- Cellules de l'assise basale de l'épiderme, des glandes sudorales et de l'appareil pilo-sébacé
Caractéristiques des CBC
- 0 métastases sanguines***** / 0 métastases gg° lymphatiques / JAMAIS de métastases***** / Malignité locale**
- Peuvent être pigmentés** car surcharge en mélanine** et donc peuvent faire discuter un mélanome malin
- 0 atteinte des muqueuses*** +++ / exclusivement cutané
- Mise en jeu du pronostic vital par extension loco-régionale** / Bon pronostic
- Le + fréq des K cutanés en Europe
- Mélanose de dubreuilh a une dégénérescence en baso et non en spino-cellulaire +++
- Lésion élémentaire "une perle"*** / Polymorphe / Ne reste pas de très petite taille +++ / Souvent multiple** (30%)
- Localisation sur visage** / possible dans le dos +++
- Peut survenir sur radiodermite / kératose actinique
- Forme des lésions superficielles
- Peut envahir plans osseux
- Radiosensible** / ttt par exérèse chir
- Peut atteindre les zones couvertes
- UV +++
- Peut s'observer chz le sujet < 30 ans +++ /+ fréq chez le sujet blond à peau claire** à exposition au soleil** grande / + fréq chez sujet vivant en région ensoleillé / de préférence sur zone exposée
Caractéristiques des CSC
- Ne donne pas RAPIDEMENT des méta viscérales +++
- Atteinte visage
- Lésion ulcérée / végétante
- Lésion sous jacente (kératose)
- 1er D ic à évoquer chz un sujet 65 ans, fumeur de pipe avec une pastille indurée de la lèvre inf sans ulcération depuis 3 mois
- Equivalent cutané des K épidermoïdes viscéraux
- CSC - fréq que CBC
Lésions préK des cancers cutanés (ou des CSC)
- Cicatrice de brûlures*****
- Kératose sénile*** / kératose actinique**
- Radiodermite****
- Leucoplasie**
- Corne cutanée**
- Bowen**
- Lichénification
- Lupus érythémateux chronique
FdR
- Arsenic****
- Exposition solaire prolongée*** (kératose solaire des marins)
- Goudrons d'houille***
- UVB
- 0 hexanes +++
- Phototype clair
- Exposition au soleil
UV favorisent
1 CCQCM sur CBC: arguments pour un CBC: telangiectasies +++
Mélanomes Malins (MM)
Le Mélanome
- Métastases fréquentes**
- n'est pas guéri par CT
- Pronostic variable selon la profondeur**
- Peut survenir sur une lésion préexistante, mais pas forcément sur un naevus**
- Peut être achromique
- Peut survenir sur des muqueuses
- Favorisé par expositions solaires intenses
- Rare chez l'enfant
Mauvais pronostic si mélanome nodulaire**
Attitude D
ic devant une tumeur noire de la peau dont le diagnostic clinique n'est pas évident: EXERESE TOTALE SIMPLE +++ (biopsie = 0 dossier), pas de marge de 3 cm (marge lié au Breslow !)
Principal facteur pronostic du MM: épaisseur** totale / extension en profondeur (Breslow**)
Breslow
- Epaisseur en mm entre la COUCHE GRANULEUSE (et non la surface cutanée ! +++) et la cellule tumorale la + profonde
- Incidence sur la thérapeutique
- Meilleur facteur pronostic actuel
Sujet 20 ans, petite zone décolorée autour d'un grain de beauté présent depuis l'enfance (et inchangé) après exposition solaire ? Halo naevus de Sutton
Exérèse d'un naevus si / argument pour un MM
- Couleur inhomogène**
- Polychrome
- Irréguliers, encochés
- Augmentation de taille récente**
- La localisation n'est pas une indication à l'exérèse d'un naevus +++
Facteurs de mauvais pronostic
- Breslow > 0,75
- Clarck = III
- Achromique (car retard D
ic)
Système TNM n'est pas une classification histologique (Breslow et Clark oui)
3 D
ics devant une tâche noire non douloureuse récente sous unguéale partiellement
- Hématome sous-unguéal
- MM acral
- Naevus pigmentaire sous acral
3 CCQCM
- Localisations primitives hors peau d'un MM: choroïde, tube digestif
- Etat pré-K d'un MM: naevus jonctionnel, Dubreuilh, naevomatose giganto-cellulaire
- Clarck II: tient compte du niv d'invasion épidermique et dermique, pas de chiffres +++
- Naevus jonctionnel: tumeur bénigne du système pigmentaire, susceptible d'évoluer en MM, thèques intra-épidermiques au contact de la basale
- Diagnostics diff d'un MM: histiocytofibrome, verrue séborrhéïque, naevus pigmentaire, Dubreuilh
- Note: ne pas attendre les signes de "gravité" (saignement, douleur ou relief) pour évoquer un MM
Eczéma de contact
Eczéma de contact avec
- Nickel** (boucles d'oreille / femme jeune / métal le + fréq en cause)
- Chrome (ou Bichromate de potassium) [note: à savoir, chrome dans cuir - ceinture, chaussure, gant - et dans le ciment des bâtiments - patient travaillant dans le BTP -]
- Cobalt
- Résines époxydes
- Formol (agent d'entretien)
- 0 avec Fer**, Or, Cuivre, Argent +++
- Eczéma de contact péribuccal + chéiliite: baume du pérou (sticks à lèvres)
Pour trouver l'étiologie d'un eczéma de contact, faire des tests épicutanés / épidermoraction / patch test à H48 *****
Mécanisme d'hypersensibilité de type IV
Intervention des Lymphocytes T et des cellules de Langerhans de la peau
Impétiginisation possible lors de la phase suintante
Ttt de l'eczéma d'une plaie de jambe: Dermocorticoïdes (Crème néomycine: allergisant !)
Substances anti-H1
Eczéma professionnel******
- Disparition si éviction ou si arrêt de travail
- Récidive** si nouveau contact
- 0 test de prévention +++ (illégal)
- Crèmes protectrices / port de gants / protection
- Tests épicutanés +
- 0 Atcds familiaux d'eczéma
- 0 interrogatoire évocateur
- Localisation initiale évocatrice
- Déclaration de Mie professionnel d'eczéma de contact se fait même si doute (même si test épicutané -) +++
- Certificat initial par médecin du travail, MG ou dermato
- Déclaration faite par patient lui-même
- Pourquoi jamais de tests prédictifs ? illégaux, inutiles, 0 caractère prédictif, sensibilisation induite
- Tests à faire en période de rémission +++
- Employeur et Caisse de sécu peuvent contester le caractère prof de la Mie
- Prestation de nature, indemnités journalières, rente d'incapacité permanente, droit au reclassement professionnel
Eradication de l'allergène n'est pas toujours possible
Siège possible au niveau des muqueuses**
A noter: 1 QCM sur la dermatite irritative
2 CCQM sur eczéma de contact professionnel (avec beaucoup de QCM sur le versant certificat / déclaration de Mie professionnelle)
Dermatite Atopique
Adulte 20 ans, lésions prurigineuses aux plis du coude et creux poplités, D ic ? DA
L'otite n'est pas une Mie atopique
Examen susceptible de contribuer au D ic de DA: Dosage des IgE sériques (et non les patch-test ! qui sont pour l'eczéma de contact)
Région la + atteinte chz le nourrisson atteint de DA: les joues
0 CI aux vaccins contre BCG chz un patient DA*** +++
Histologie d'une DA est non spécifique (signes d'eczéma et non d'atopie ! +++)
La DA ne débute pas au 1er mois de la vie (Leiner-Moussous oui)
0 examen n'est indispensable pour faire le D ic de DA +++ D ic CLINIQUE
0 élément ne permet de prévoir l'évolution de la DA à moyen terme
D ic d'une DA chz un nourrisson de 8 mois
- Lésions sur joues / sur visage
- Erythémato-vésiculeuses
- Evolution par poussées
- Atcds familiaux
- 0 séborrhée sur cuir chevelu
D ic d'une DA chz un enfant de 5 ans: localisation évocatrices
- Plis du coude
- Creux poplités
- Sillons sous lobulaires du pavillon de l'oreille
- Prurit
- [Autre arguments: Atcds familiaux d'asthme]
DA se surinfecte SOUVENT (ou surinfection NON RARE)
Petits signes en faveur d'une DA
- Double pli infraorbitaire
- Fissure de l'attache du lobule de l'oreille
- Ichtyose
- Peau sèche
Dermite séborrhéïque
- Evolution possible vers érythrodermie
- Début vers âge de 1 mois
- Intertrigos des plis (grands plis)
- 0 prurit +++
Ttt d'une DA
- DC pendant poussées (jamais de DC I)
- Antiseptiques locaux**
- Hydratation peau
- Eviter la laine
- 0 régime alimentaire**
- AB si impétigo (Péni M/V, macro, synergistines)
Kaposi-Juliusberg: faire cytoD ic + culture, ttt aciclovir IV
Urticaire, dème de Quincke
Molécule à prescrire lors d'une poussée d'urticaire aiguë diffuse sans angiooedème, ni trouble de TA: Atarax
Déficit en inhibiteur de la C1 estérase dans l'angio-dème neurotique
Pas de suintement** dans l'urticaire
Lésions papuleuses thoracique de qques mm, récidivantes, transitoires, réapparaissant aux repas et à l'effort**: urticaire cholinergique**
- Déclenchement par sudation, émotion
- Sensible à l'atarax
- 0 ttt par corticoïdes
- Papules oedémateuses à la partie sup du thorax
Urticaire insensible aux crèmes antihistaminiques +++
Etiologies
- Parasite
- Hépatite virale
- Médicaments
- Froid
- Effort
0 prurit** dans le Quincke
Syphilis
Spectinomycine (aminoside) inefficace
Le chancre est typiquement une EROSION
1ère réaction à se positiver ? FTA**
A quelles stades les recherches du T.Pal sont + ?
- Ire
- IIre
- Syphilis congénitale +++
- 0 IIIre et 0 stade latent
Mise en évidence du T.Pal au stade Ire dans le chancre
Caractéristiques du chancre syphilitique
- Fond propre
- Base dure***
- Tps d'incubation 21 j (3 sem)**
- Indolore
- 0 prurit**
- Tendance spontanée à la cicatrisation
- 0 réaction inflammatoire
- 1 ADP satellite
- Test de Nelson inutile pour son D ic**
- Superficiel
- Bords réguliers
ADP satellite du chancre
- Indolore**
- N'est pas tout le temps unique
Localisation des lésions papulo-squameuses de la syphilis 2re
- Plis de flexions des paumes et des plantes
- Commissures labiales
- Sillons nasogéniens
- OGE
- Jamais au niveau du cuir chevelu
Roséole syphilitique
- 45ème jour après le chancre (6 sem)
- Peu visible
- 0 prurit
- TPHA souvent +
Syphilis 2re
- 6-8 sem post-chancre
- Atteinte peau/muqueuse
- Très contagieuse
- ADP superficielles diffuses
- Touche cuir chevelu (alopécie !)
Syphilides papuleuses
- peuvent être squameuses
- 0 prurit
- Sérologie syphilis toujours + (Nelson inutile)
8 CCQCM sur la syphilis ! (dont 2 CCQM retombés 2 fois )
- Rappel: Un mari volage peut être contaminé par sa femme !
- Ttt minute: plus aucune contagiosité 3 jrs après**
- Pourquoi surveiller un patient traité ? uniquement pour dépister une RECONTAMINATION +++
- Réactions spécifiques des antigènes du tréponèmes** TPHA, FTA, Nelson
- Prélèvements négatifs si antibiothérapie aveugle ou prise d'antiseptique sur la lésion !
