Q1.
ENCEPHALOPATHIE METABOLIQUE par CARENCE en VITAMINE B1 (ou Sd de GAYET - WERNICKE)
car
- terrain: ALCOOLIQUE CHRONIQUE DENUTRIE
- clinique:
TRIADE
* Sd CEREBELLEUX STATIQUE
* NYSTAGMUS et POM du nerf moteur externe VI BILATERALE
* Sd CONFUSIONNEL

Q2.
GLYCEMIE au doigt (dextro) dans l'immediat
Bilan BIOLOGIQUE en URGENCE
- NFS/P - TP/TCA (hémostase) - IONO SG, urée/créat, Glc à jeun - gaz du sang (encéphalopathie avec acidose ou alcalose), lactates sguins - bilan hépatique (ASAT, ALAT, GGT, PhALc)
- recherche TOXIQUES sg / urines (barbi, benzo, tranquilisants, aspirine, paracétamol), ALCOOLEMIE - ALCOOLURIE

IMAGERIE
- RP F + P
- Scan cérébral car tb neuro chz un sujet éthylique

AUTRES
- ECG
- Dosage de la VITAMINE B1, PYRUVICEMIE, activité TRANSCETOLASIQUE des hématies (écrit sur la copie: interêt RETROSPECTIF, ne doit pas retarder la prise en charge)

Q3.
- Pose d'une VVP
- REHYDRATATION HYDROELECTROLYTIQUE
sérum phy NaCl 9°/°° car DEC
- INJECTION VIT B1 1000 mg IM ou IV (voie parentérale) en URGENCE
(à répéter 1/jour pendant 15 j)
- VITAMINOTHERAPIE B6 (500 mg) et Pp (500 mg) car alcoolique rarement carencé qu'en vit B1
- INJECTION Glc 30% si hypoglycémie à la glycémie au doigt, en prenant précautions car risque de majoration de l'hypovitaminose B1
- Prévention DT par BZD (Valium 10 mg par voie parentérale IM car tb de conscience)
- Prévoir hospitalisation en salle
- SURVEILLANCE: clinique: fièvre, conscience, tb neuro, sevrage / biologie

Q4.
- Sd de KORSAKOFF par lésion du circuit de PAPEZ (hippocampo-mamillo-thalamique) liée au déficit en vitamine B1
- Lésions IRREVERSIBLES

Q1.
STREPTOCOQUE A dur groupe beta - hémolytique
car
- bact la + fréq resp d'une angine
- angine érythémato-pultacée fébrile droite avec ADP
- germe à EVOQUER de PRINCIPE car complications (GNA, RAA) et aucun test de dépistage en France
- Contexte d'angine récidivantes (modification anatomique de l'amygdale) favorisant la formation de foyers bactériens
Q2.
Ttt AMBULATOIRE
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE, po, monothérapie, anti-strepto A, pendant 10 jours: PENICILLINE (Betalactamie) V (oracilline)
Autres ttt
- antalgiques (paracétamol) si besoin
- antipyrétique (paracétamol) si besoin
- antisepsie locale (si demande du patient): spray antiseptique
- antalgique local (lysopaïne) si demande du patient
- ttt d'une rhinopharyngite si associée cliniquement
- RE-consulter si évolution défavorable

Q3.
PHLEGMON PERIAMYGDALIEN DROIT (compliquant l'angine droite)
car
contexte: angine droite récente
clinique: TRISMUS et APHAGIE FEBRILE
bombement du pilier antérieur et voile avec refoulement amygdalien
oedème de la luette
fievre importante

Q4.
- HOSPITALISATION car signe de gravité (trismus, aphagie, phlegmon périamygdalien)
- PONCTION EVACUATRICES / DRAINAGE DU PHLEGMON
sous AL ou AG (selon importance du trismus)
avec prélèvements bactério (direct et culture)
- ANTIBIOTHERAPIE IV antistrepto et anaérobies: PENI G - FLAGYL adapté 2rement aux résultats bactério
- ANTALGIQUES IV / ANTIPYRETIQUES IV
- REHYDRATATION IV (G5% + 4 g NaCl)
- MISE A JEUN INITIALE (jusqu'à disparition trismus, douleurs)
- SURVEILLANCE CLINIQUE (ORL, fièvre...) et biologique

Q5.
AMYGDALECTOMIE BILATERALE avec ADENOIDECTOMIE CHIRURGICALE
car
- COMPLICATION GRAVE (phlegmon)
- ANGINES RECIDIVANTES (> 4 / an: ici 5)

Q1.
LLC (stade B de Binet)
car
- Terrain: femme âgée (70 ans), hémopathie la + fréq en Fr
- Biologie: HYPERLYMPHOCYTOSE CHRONIQUE (depuis au moins 3 mois), ANEMIE NORMOCYTAIRE NORMOCHROME (anémie hémolytique ?)
Toute hyperlympho de > 3 mois = LLC jpdc (écrit sur la copie)
- Clinique: Sd tumoral avec ADP MULTIPLES ELASTIQUES INDOLORES et SMG, AEG
- stade B car: 0 anémie < 10 g/dl, 0 thrombopénie < 100 000 mais 4 régions gg° atteinte: 3 ADP + SMG

Q2.
BIOLOGIE
- IMMUNOPHENOTYPAGE des LYMPHOS SANGUINS
Lymphos B CD5 + CD 19 + CD 20 + dans 95% cas (forme T très rare)
- caractère MONOCLONAL affirmé sur l'étude des CHAINES MEMBRANAIRES d'Ig M et D
Ces 2 examens sont NECESSAIRES ET SUFFISANTS pour AFFIRMER le diag (écrit sur la copie)
- Pour certains, MG ac examen CYTOLOGIQUE: petits lymphos matures à plus de 20% avec une moelle riche et examen d'immunophénotypage et de clonalité
Argument indirect
- FROTTIS avec calcul des RETICULOCYTES
- Test de COOMBS DIRECT: recherche d'auto-anticorps chaud anti-Rh
Association anémie hémolytique - hyperlymphocytose très évocateur de LLC

Q3.
Patiente stade B et symptomatique d'où proposition de protocole de
CHIMIOTHERAPIE
- à adapter selon le terrain et CI de la patiente
- Ttt de réf: CHLORAMINOPHENE (CHLORAMBUCIL) en cures régulières jusq'à retour au stade A (0 sd tumoral, 0 anémie, 0 thrombopénie)
- ARRET TTT et REPRISE TTT si reprise de la maladie
- Alternative (selon écoles/habitudes): FLUDARABINE, protocole CHOP-LLC etc...

SURVEILLANCE: clinique (sd tumoral ? SMG ? etat général ? tolérance chimio ?) et biologique: NFS (anémie, thrombopénie, hyperlymphocytose)

Q4.
probable TRANSFORMATION de la LLC en LYMPHOME NON HODGKINIEN de HAUT GRADE de MALIGNITE (ou sd de RICHTER)
car contexte LLC, début classique d'un richter par une augmentation rapide et volumineuse d'une ADP
- Dans un 1er temps, PONCTION GANGLIONNAIRE avec CYTOLOGIE et RECHERCHE de CELLULES TUMORALES LYMPHOMATEUSES
- Si examen négatif, BIOPSIE / EXERESE CHIRURGICALE de l'ADP avec examen ANATOMO-PATHOLOGIQUE standard (confirmation lymphome) et IMMUNO-PHENOTYPAGE sur pièce fixée au formol