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Les vascularites sont caractérisées sur le plan histopathologique par une inflammation et une altération des vaisseaux sanguins. Il en résulte une ischémie des tissus vascularisés par les vaisseaux ainsi oblitérés. Ce processus inflammatoire peut atteindre tous les vaisseaux, quelles qu'en soient la taille et leur localisation, d'où l'existence d'un large spectre d'atteintes, regroupées dans le syndrome de vascularites. La vascularite et ses conséquences peuvent être la première et unique manifestation de la maladie; toutefois, la vascularite peut être secondaire à une autre affection. La vascularite peut atteindre un seul organe comme la peau ou être une maladie polysystémique.

En général et pour la plupart des vascularites, leur physiopathologie fait appel à des hypothèses faisant intervenir, au moins en partie des mécanismes immunologiques (tableau 1).Cependant, seuls des arguments indirects font suspecter ce type de mécanisme. En réalité, ils ne sont peut-être qu'un épiphénomène, et non la cause authentique. Le dépôt de complexes immuns dans les tissus est le mécanisme classiquement invoqué dans la pathogénie des vascularites. Néanmoins, la responsabilité des complexes immuns n'a jamais été clairement démontrée dans la plupart d'entre elles. La vascularite n'est pas nécessairement secondaire à des dépôts de complexes immuns; ainsi de nombreux patients présentant une vascularite active n'ont pas de complexes immuns, circulants ou déposés, décelables. En fait, l'antigène composant les complexes immuns n'a que rarement été identifié dans les vascularites. A cet égard, l'antigène de l'hépatite B a été identifié dans les complexes immuns circulants ainsi que dans les dépôts de complexes immuns, dans un sous-groupe de patients présentant une vascularite systémique du type de la périartérite noueuse.

Le mécanisme des lésions tissulaires au cours des vascularites par complexes immuns s'apparente à celui décrit dans la maladie sérique. Dans ce modèle, les complexes antigène-anticorps sont formés en excès d'antigène et se déposent sur la paroi des vaisseaux dont la perméabilité a préalablement été augmentée par des amines vasopressives comme l'histamine, la bradykinine et les leucotriènes sécrétées par les plaquettes et les mastocytes, en réponse à des mécanismes faisant appel aux IgE. Le dépôt de complexes immuns active la voie du complément et en particulier le C5a, qui a un effet chimiotactique important sur les polynucléaires neutrophiles. Ces cellules infiltrent alors la paroi vasculaire, phagocytent les complexes immuns et relarguent leurs enzymes intracytoplasmiques responsables de l'altération de la paroi du vaisseau. Lors de l'évolution subaiguë ou chronique, des cellules mononuclées infiltrent la paroi vasculaire. Le dénominateur commun du syndrome des vascularites est l'oblitération de la lumière du vaisseau avec pour conséquence une ischémie tissulaire dans le territoire desservi.

Tableau 1. Mécanismes pathogéniques potentiels des altérations des vaisseaux sanguins dans les syndromes de vascularites

Outre les mécanismes classiques faisant intervenir les complexes, d'autres mécanismes immunopathogéniques sont invoqués dans les vascularites. Les principaux sont l'hypersensibilité retardée et l'immunité à médiation cellulaire, comme le suggèrent les lésions histopathologiques des vascularites granulomateuses. Cependant, les complexes immuns eux-mêmes peuvent induire des lésions granulomateuses. Les cellules endothéliales peuvent exprimer des antigènes HLA de classe II après activation par des cytokines comme l'interféron-g. Ceci permet à ces cellules de participer à des réactions immunologiques comme l'interaction avec les lymphocytes T CD4+ par un processus semblable à la présentation de l'antigène par les macrophages. Les cellules endothéliales peuvent sécréter de l'interleukine 1 (IL-1) qui peut activer les lymphocytes T et initier ou amplifier in situ les réactions immunologiques dans dans les vaisseaux sanguins. De plus, l'IL-1 et le TNF-a (facteur de nécrose tumorale a) sont des inducteurs puissants de la "molécule d'adhésion des cellules endothéliales aux leucocytes- 1" (ELAM-1) et de la "molécule d'adhésion des lymphocytes aux cellules vasculaires" (VCAM-1) qui augmentent l'adhésion des leucocytes aux cellules endothéliales de la paroi au vaisseau sanguin. D'autres mécanismes, comme la cytotoxicité cellulaire anticorps-dépendante ont été suggérés dans certains types de lésions vasculaires. Néanmoins, il n'existe pas de preuve de la responsabilité de ces mécanismes dans la pathogénie des vascularites. Enfin, des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires et particulièrement dans la granulomatose de Wegener, mais leur éventuelle signification pathogénique n'est pas précisément connue.

Les raisons poussant certains individus à développer une vascularite en réponse à une stimulation antigénique donnée, et d'autres non, ne sont pas claires. Néanmoins, il est probable que de multiples facteurs interviennent dans l'expression finale de la vascularite. Le terrain génétique, les mécanismes de régulation de la réponse immunitaire à certains antigènes et la capacité du système réticuloendothélial à épurer le sang des complexes immuns circulants comptent parmi ces facteurs. La taille et les propriétés physicochimiques des complexes immuns, la turbulence du flux sanguin, la pression hydrostatique intravasculaire des différents vaisseaux et l'intégrité préexistante de l'endothélium vasculaire expliquent vraisemblablement pourquoi uniquement certains types de complexes immuns sont responsables de vascularites et pourquoi les lésions de vascularite atteignent spécifiquement un certain type de vaisseaux chez un individu donné.

Une des principales caractéristiques du syndrome de vascularites est d'une part leur grande hétérogénéité et d'autre part les nombreuses formes de chevauchement. Cela a rendu la classification de ces maladies difficile et confuse. La classification présentée dans le tableau 2 tient compte de cette hétérogénéité et de ces formes de chevauchement. Elle permet de souligner le fait que certains syndromes ont principalement une expression systémique, qui va presque invariablement conduire à une atteinte irréversible des organes lésés, voire au décès s'ils ne sont pas traités, alors que d'autres, habituellement à expression cutanée isolée, se compliquent rarement d'altération irréversible des organes vitaux.

Les éléments distinctifs et de chevauchements des maladies citées dans le tableau 2, qui justifient cette classification, seront discutes ci-après.

Tableau 2. Classification des vascularites

Vascularites nécrosantes systémiques

Granulomatose de Wegener

Maladie de Horton

Artérite de Takayasu

Maladie de Kawasaki

Vascularite isolée du système nerveux central

Thromboangéïte oblitérante

Maladie de Behçet

Autres vascularites

Conduite à tenir devant un patient ayant une vascularite

Mise à jour le 17/10 -99

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