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La forme classique de la periarteritis nodosa (PAN) a été décrite en 1866 par Klüssmaul et Maier. C'est une vascularite nécrosante polysystémique des artères musculaires de petit et moyen calibre au cours de laquelle l'atteinte des artères rénales et viscérales est caractéristique. Au cours de la PAN, les artères pulmonaires ne sont pas lésées alors que les vaisseaux bronchiques peuvent l'être. Granulome, hyperéosinophilie importante et terrain allergique ne font pas partie du tableau classique.

Il est difficile d'établir précisément l'incidence de cette affection, car les descriptions de PAN rapportent de nombreuses observations qui correspondent en fait à d'autres maladies. Il s'agit d'une maladie peu commune mais non rare. L'âge moyen de début est de 40 ans, le sex-ratio homme/femme est de 1,6/1.

La lésion vasculaire dans la PAN est une vascularite inflammatoire nécrosante des artères musculaire de petit et moyen calibre. Les lésions sont segmentaires à atteignent préférentiellement les bifurcations et les embranchements atériels. Elles peuvent s'étendre de façon circonférentielle et atteindre les veines adjacentes. Néanmoins l'atteinte des petites veines n'est pas observée dans la PAN; présente, elle doit orienter vers un syndrome de chevauchement de polyangéite (voir ci-dessous). Au stade aigu de la maladie, les polynucléaires neutrophiles infiltrent toutes les couches de la paroi vasculaire ainsi que les zones périvasculaires. Il en résulte une prolifération de l'intima et une dégénérescence de la paroi du vaisseau. Au fur et à mesure que les lésions progressent vers le stade subaigu et chronique, des cellules mononucléées infiltrent la zone atteinte. La nécrose fibrinoïde des vaisseaux qui s'ensuit est responsable d'une obstruction de la lumière, de thrombose, d'infarctus des tissus vascularisés par le vaisseau atteint et, dans quelques cas, d'hémorragie. Pendant la cicatrisation, il se forme des dépôts de collagène qui concourent à l'occlusion ultérieure de la lumière artérielle. La PAN se caractérise par des dilatations anévrismales artérielles d'une taille pouvant atteindre 1 cm. La présence de granulome et d'une hyperésinophilie importante associée à une infiltration des tissus par des éosinophiles n'est pas observée au cours de la PAN et doit orienter vers une angéite allergique ou une granulomatose (voir ci-après).

Différents organes peuvent être atteints, les signes cliniques étant la conséquence de l'ischémie tissulaire. Le tableau clinique traduit la localisation et la sévérité de l'atteinte vasculaire (tableau 1). Comme mentionné ci-dessus, les artères pulmonaires ne sont pas atteintes au cours de la PAN, et l'atteinte des artères bronchiques est rare. L'atteinte principale rénale est artérielle ; toutefois, une glomérulonéphrlite survient dans 30 % des cas. Chez les malades présentant une hypertension artérielle nette, des lésions de glomérulosclérose se voient, isolées ou associées aux lésions de glomérulonéphrite. De plus, l'hypertension artérielle peut retentir sur tous les autres organes.

La présence de l'antigène du virus de l'hépatite B est décrite chez 20 à 30% des sujets atteints de vascularite systémique, en particulier dans la PAN classique. La présence de complexes immuns circulants composés de l'antigène de l'hépatite B et d'une immunoglobuline, et la mise en évidence par immunofluorescence de l'antigène de l'hépatite B, d'IgM et de complément dans la paroi des vaisseaux sanguins font fortement suspecter des mécanismes immunologiques dans la pathogénie de la maladie. Une leucémie à tricholeucocytes peut être associée à la PAN, la pathogénie de cette association demeurant obscure.

Tableau 1. PAN: atteinte viscérale au cours des autopsies

La PAN se révèle par des signes non spécifiques tels que fièvre, amaigrissement et malaise présents dans plus de la moitié des cas. Les symptômes initiaux sont des myalgies avec faiblesse musculaire, sensation de malaise, céphalées, et douleurs abdominales. Mais un symptôme en rapport avec l'atteinte vasculaire specifique d'un organe peut révéler le tableau clinique et le dominer tout au long de l'évolution (tableau 2). L'atteinte rénale correspond habituellement à une atteinte ischémique des glomérules rénaux; toutefois une glomérulonéphrite est observée chez 30 % des patients environ. L'hypertension artérielle, qui peut dominer le tableau clinique, peut être liée à des lésions des artères rénales ou à une glomérulonéphrite. La PAN peut être responsable de lésions artérielles dans tous les organes. Les tableaux cliniques spécifiques de l'atteinte de chaque organe sont résumés dans le tableau 2. Aucun signe clinique ne permet de différencier les patients porteurs de l'antigène de l'hépatite B de ceux qui ne le sont pas.

Il n'existe pas de test sérologique diagnostique pour la PAN. Dans plus de 75% des cas, il existe une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. L'hyperéosinophilie est rare, et devant des taux très élevés il faut plutôt évoquer le diagnostic d'angéite allergique ou de granulomatose. Une anémie et une accélération de la vitesse de sédimentation (VS) sont presque toujours présentes. Les autres perturbations biologiques reflètent l'atteinte éventuelle d'un organe donné. Une hypergammaglobulinémie a été décrite. La sérologie de l'hépatite B est positive pour l'antigène B dans 30% des cas. L'artériographie permet de visualiser des anévrismes sur les artères de petit et de moyen calibre, au niveau des muscles, du rein et des viscères abdominaux.

Le diagnostic de PAN classique repose sur la mise en évidence de lésions histologiques de vascularite à l'examen de la biopsie d'un organe atteint. Si aucun site n'est accessible à la biopsie, l'angiographie permet de porter le diagnostic, en révélant des microanévrismes sur les artères de petit et de moyen calibre du rein, du foie ou de tout autre viscère. Les microanévrismes artériels ne sont vas pathognomoniques de la PAN. Ils ne sont pas toujours présents et l'angiographie peut simplement montrer des oblitérations vasculaires et des sténoses artérielles. La rentabilité diagnostique de la biopsie est d'autant plus grande que le choix du site biopsie est guidé par l'atteinte clinique: biopsie d'un nodule cutané, biopsie testiculaire, biopsie musculaire (devant des myalgies par exemple). Réalisée de façon systématique sur des organes asymptomatiques, elle est fréquemment négative.

Tableau 2. Manifestations cliniques selon les organes atteints au cours de la PAN

Le pronostic de la PAN non traitée est sévère. L'évolution défavorable peut être soit fulminante, soit implacablement progressive, associée à des épisodes de poussée de la maladie. Les causes de décès sont l'insuffisance rénale, les complications gastro-intestinales, en particulier des infarctus mésentériques ou des perforations digestives, et les atteintes cardiovasculaires. L'hypertension artérielle maligne a souvent un retentissement sur les autres organes: reins, coeur, système nerveux central, responsable d'une morbidité et d'une mortalité supplémentaires. Le taux de survie à cinq ans chez les patients non traités est de l'ordre de 13 %; alors que sous corticothérapie, il dépasse 40%. Le traitement de la PAN par l'association prednisone: 1 mg/kg/j, et cyclophosphamide : 2 mg/kg/j donne des résultats thérapeutiques très favorables (cf. "Granulomatose Wegener" pour le protocole thérapeutique exact). Ce traitement a été rapporté comme permettant une rémission prolongée jusque dans 90 % des cas, persistant même après l'arrêt du traitement. D'autre part, des rémissions prolongées ont été rapportées chez des patients par ailleurs, porteurs du virus de l'hépatite B traités par une association d'un antiviral (vidarabine) et d'échanges plasmatiques, avec ou sans glucocorticoïdes. Le contrôle de l'hypertension artérielle peut permettre de diminuer la morbidité et la mortalité précoces et tardives, lié aux complications des atteintes rénales, cardiaques et de la PAN du système nerveux central.

L'angéite allergique granulomateuse a été décrite en 1951 par Churg et Strauss. Cette maladie est caractérisée par une vascularite granulomateuse systémique atteignant principalement les poumons. Cette vascularite se rapproche par de nombreux aspects de la PAN, mais s'en différencie par les points suivants: fréquence élevée de l'atteinte pulmonaire, vascularite atteignant des vaisseaux de type et de taille variés (atteinte des veines et des veinules possible, granulome intra- et extravasculaire coexistant avec une infiltration des tissus par des éosinophiles, et association très fréquente de cette vascularite avec un asthme sévère et une hyperéosinophilie.

De même que pour la PAN, l'incidence et la prévalence de l'angéite allergique granulomateuse de Churg et Strauss est difficile à déterminer car les séries rapportées incluent de nombreux cas de vascularites d'autre étiologie. L'angéite allergique granulomateuse de Churg et Strauss est cependant une maladie rare. Elle peut débuter à tous les âges, excepté chez l'enfant. L'âge moyen de début des symptômes est de 44 ans, le sex ratio homme/femme de 1,3/1.

La vascularite caractérisant l'angéite allergique granulomateuse se rapproche de la PAN mais certains éléments l'en différencient. En dehors des artères de petit et de moyen calibre, les capillaires, les veines et les veinules peuvent être atteint. Les caractéristiques anatomopathologiques de l'angéite allergique granulomateuse sont des réactions granulomateuses qui peuvent être présentes dans les tissus, voire dans la paroi des vaisseaux eux-mêmes. Ces atteintes sont habituellement associées à une infiltration des tissus par des éosinophiles. Ces lésions peuvent se rencontrer dans tous les organes. Cependant, à la différence de la PAN, l'atteinte pulmonaire est prédominante et fréquemment associée à des atteintes cutanées, cardiovasculaires, rénales, du système nerveux périphérique et du tube digestif. Malgré une connaissance imprécise de la pathogénie exacte de cette maladie, des mécanismes immunologiques sont suspectés devant son association fréquente à l'asthme, ses manifestations cliniques évoquant les réactions d'hypersensibilité et sa proche ressemblance avec la PAN.

Comme au cours de la PAN, les patients atteints d'angéite allergique granulomateuse présentent des signes non spécifiques tels que fièvre, malaise, anorexie et amaigrissement. En contraste avec la PAN, l'atteinte pulmonaire, associant des crises d'asthme sévères et la présence d'infiltrats pulmonaires, caractérise l'angéite granulomateuse. Les manifestations cutanées sont présentes chez 70 % des patients environ, sous forme de purpura, de nodules cutanés. Mise à part l'atteinte pulmonaire caractéristique, les autres manifestations systémiques se rapprochent de celles de la PAN (voir çi-dessus). Il faut cependant souligner le fait que l'atteinte rénale de l'angéite allergique granulomateuse est moins fréquente et en général moins sévère que dans la PAN.

La caractéristique biologique retrouvée chez presque tous les patients d'angéite allergique granulomateuse est une hyperéosinophilie importante avec un taux d'éosinophiles supérieur à 1 000/µl chez plus de 80% des patients. Les autres perturbations biologiques identiques à celles décrites dans la PAN et reflètent l'atteinte des différents organes.

De même que pour la PAN, chez un patient présentant des manifestations cliniques évocatrices d'une angéite allergique granulomateuse, le diagnostic est posé grâce à l'examen histologique mettant en évidence une vascularite. Sur le plan anatomopathologique, la granulomatose se différencie de la PAN par l'infiltration des tissus par des éosinophiles associée à une hyperéosinophilie. De plus, l'atteinte pulmonaire, extrêmement fréquente, se présente sous forme d'un asthme sévère associé à des infiltrais pulmonaires qui peuvent être fugaces.

Le pronostic de l'angéite allergique granulomateuse non traitée est sévère, avec un taux de survie à 5 ans de l'ordre de 25%. Contrairement à la PAN, les causes de décès sont plus souvent liées à l'atteinte pulmonaire ou cardiaque qu'à l'atteinte rénale ou du tube digestif. Sous corticothérapie, il a été décrit une augmentation du taux de survie à 5 ans jusqu'à plus de 50%. Chez certains patients, l'évolution peut être bénigne et des rémissions, spontanées ou consécutives à des cures courtes de glucocorticoïdes ont été observées. Chez les patients corticorésistants ou présentant une évolution fulminante, le traitement de choix est une association de cyclophosphamide et de prednisone administrée 1 jour sur 2. Comme pour la PAN, ce type de traitement permet d'obtenir un taux de rémission complète élevé.

De nombreux, patients présentent des tableaux de vascularite systémique dont les manifestations cliniques ne permettent de les rattacher à aucune vascularite individualisée dans la classification. Chez ces patient, des manifestations de PAN, d'angéite allergique granulomateuse, de granulomatose de Wegener, d'artérite de Takayasu, et de vascularite d'hypersensibilité coexistent. Ces différents tableaux cliniques sont réunis en un syndrome appelé svndrome de chevauchement. Ce syndrome fait partie des vasculantes nécrosantes systémiques. Cette entité a été individualisée dans le but de ne pas assimiler ces syndromes de chevauchement à l'une ou l'autre des vascularites classiques. Ce sous-groupe doit cependant être considéré comme une vascularite systémique avec le même risque d'atteinte irréversible d'un organe qu'au cours des autres vacularites nécrosantes. Le diagnostic, le traitement et le pronostic sont les mêmes que ceux décrits pour la PAN ou l'angéite allergique granulomateuse de Churg et Strauss.

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