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La lesione caratteristica della sarcoidosi è rappresentata dal granuloma già descritto da Caesar Boeck nel 1899. La sua formazione è preceduta dalla comparsa di un infiltrato infiammatorio ricco di fagociti mononucleati e linfociti T CD4+. Successivamente i macrofagi si trasformano in cellule epiteliodi e cellule giganti multinucleate e vengono a formare un aggregato circondato da un vallo di linfociti T CD4+ e, meno numerosi, linfociti T CD8+ e linfociti B (17). All’interno delle cellule giganti è spesso possibile osservare i corpi di Schaumann (simili a conchiglie), i corpi asteroidi (di forma stellata) e i corpi residui (inclusioni rifrangenti contenenti calcio). Tranne che nelle fasi più avanzate, la struttura sopra descritta è circondata da una spessa banda di fibroblasti, mastociti, fibre collagene e fibronectina.
La modalità evolutiva delle lesioni e l’osservazione che i linfociti T CD4+ presentano una limitata eterogeneità nell’espressione del loro recettore per l’antigene (18, 19, 20, 21) suggeriscono che il processo patogenetico fondamentale sia rappresentato dalla cronica risposta immunitaria cellulomediata verso un antigene non ancora conosciuto (2).
Il ruolo principale nel determinare l’insorgenza dell’infiammazione sarebbe svolto dai linfociti T CD4+ a funzione helper che si accumulano in alto numero a livello degli organi colpiti. La classe maggiormente rappresentata è quella dei linfociti T H1, secernenti interferon g (una proteina in grado di attivare i fagociti mononucleati) e interleuchina 2 (un fattore di crescita per i linfociti T importante per il mantenimento della risposta infiammatoria) (22, 23). Poiché i linfociti T helper attivati liberano mediatori in grado di richiamare e attivare i fagociti mononucleati è probabile che la formazione del granuloma sia un fenomeno secondario alla loro attivazione. Diverse ipotesi sono state avanzate per spiegare l’iperattività della risposta immunitaria cellulomediata:
- L’esposizione ad antigeni, propri o esogeni, capaci di stimolare solo la risposta dei linfociti T helper.
- La presenza di una deficitaria risposta soppressoria, non in grado di controbilanciare l’attivazione dei linfociti T helper.
- La presenza di alterazioni ereditarie e/o acquisite a livello dei geni della risposta immunitaria determinanti una risposta T helper esagerata verso vari antigeni (2).
I macrofagi attivati dai linfociti sono poi capaci di indurre un danno tessutale attraverso la liberazione di radicali liberi dell’ossigeno (24) e probabilmente possono perpetuare lo stato infiammatorio producendo in situ alcuni fattori del sistema del complemento (25, 26, 27). Se il danno a livello degli organi colpiti supera le capacità rigenerative delle cellule parenchimali l’evoluzione sarà verso la fibrosi. I macrofagi svolgono un ruolo anche a questo livello stimolando la proliferazione dei fibroblasti attraverso la produzione di fibronectina, fattore di crescita insulino-simile e fattore di crescita di derivazione piastrinica (2).
In corso di sarcoidosi è presente inoltre una iperreattività del sistema dell’immunità umorale come testimoniato dalla presenza di ipergammaglobulinemia, titoli anticorpali elevati verso numerosi agenti infettivi e complessi antigene-anticorpo. Il ruolo dei linfociti B nell’insorgenza e nel mantenimento dell’infiammazione è però ritenuto trascurabile da molti autori, i quali sostengono che i segni di attivazione del sistema dell’immunità umorale siano spiegabili dalla semplice stimolazione policlonale, negli organi colpiti, dei linfociti B da parte dei linfociti T (3). Fazel e coll. hanno però fatto notare come i linfociti B potrebbero influenzare la patogenesi della sarcoidosi attraverso la loro funzione di cellule presentanti antigeni e attraverso la formazione di immunocomplessi nei siti di attività della malattia (28).
Anche i mastociti, infine, svolgerebbero un ruolo non secondario nella patogenesi della malattia stimolando l’evoluzione delle lesioni verso la fibrosi (29).
