La terapia della sarcoidosi si basa sull’utilizzo dei corticosteroidi; questi appaiono in grado di limitare le reazioni infiammatorie tipiche della malattia. Sharma e coll. hanno dimostrato nei pazienti trattati una normalizzazione dei parametri biochimici e cellulari sia su sangue che su liquido di lavaggio broncoalveolare (194). La reale efficacia della terapia steroidea nel lungo periodo è però ancora oggetto di controversie per la mancanza di adeguati studi controllati (195). Maggiori certezze si hanno circa i suoi benefici a breve termine, specialmente nei pazienti con deterioramento della funzione polmonare o grave interessamento extrapolmonare (196).

Va tuttavia ricordato che nel 40% dei pazienti la malattia presenta un decorso lieve e autolimitantesi tale da rendere superfluo ogni trattamento (197). Costituiscono invece indicazioni alla terapia steroidea (tabella n°2) la presenza di un’importante interessamento oculare, neurologico o cardiaco, una grave ipercalcemia, una malattia in stadio II sintomatica o progressiva e una malattia in III stadio (198, 199, 200).

Gli schemi più comunemente utilizzati prevedono la somministrazione di 30-50 mg die di prednisone per 8-12 settimane con una graduale riduzione della posologia fino al raggiungimento della dose minima efficace nell’arco di 6-12 mesi. In un recente studio condotto da Rizzato e coll. il deflazacort ha dimostrato una efficacia paragonabile con quella dal prednisone a fronte di minor effetti collaterali, soprattutto ossei (201).

Alla sospensione della terapia sono possibili ricadute. Queste compaiono generalmente fra i 2 e i 6 mesi e sono più frequenti nei pazienti che presentano un coinvolgimento muscoloscheletrico o sintomi da localizzazione epatica della malattia (202).

Le esperienze circa l’efficacia di altri farmaci (tabella n°3) sono state condotte su casistiche in genere limitate.

L’interesse maggiore sembra puntarsi sul methotrexate, utilizzato in pazienti nei quali la terapia steroidea si sia dimostrata inefficace o gravata da eccessivi effetti collaterali (203). In un recente studio compiuto da Lower e Baughman su 50 pazienti la somministrazione per via orale di 10 mg alla settimana di methotrexate ha permesso di ridurre il dosaggio dello steroide e di ottenere un significativa regressione della malattia nel 70% dei casi (204). Risultati analoghi sono stati ottenuti da Gedalia e coll. su pazienti in età pediatrica (205).

Dosi giornaliere di 5 mg/Kg di ciclosporina associate a flucortone e methotrexate si sono rivelate in grado di indurre complete e durature remissioni delle manifestazioni polmonari ed extrapolmonari in pazienti non responsivi ad alte dosi di corticosteroidi (206). La terapia immunosoppresiva con questo farmaco ha apparentemente protetto dalle recidive 9 pazienti dopo trapianto di fegato per sarcoidosi (207) ma pure descritte sono riprese di malattia dopo trapianti cardiaci (208).

Israel e Mc Comb hanno testato l’efficacia del clorambucil su 31 pazienti intolleranti o non rispondenti alla terapia steroidea ottenendo un miglioramento marcato in 15 casi e moderato in altri 13 (209).

Differenti alternative terapeutiche sono possibili poi in relazioni agli organi ed apparati principalmente coinvolti dalla malattia.

APPARATO RESPIRATORIO. La somministrazione di steroidi per via inalatoria risulta efficace nel controllare i fenomeni infiammatori a livello polmonare (210, 211). A tale scopo viene solitamente utilizzato il budesonide a dosaggi compresi fra gli 1,2 e 2 mg die.

Per quanto riguarda la sua utilità clinica esistono però in letteratura pareri discordi.

Zych e coll. hanno descritto una efficacia simile a quella dello steroide per os nel migliorare il quadro radiografico polmonare quando utilizzato come terapia di mantenimento di pazienti che già erano stati trattati per sei settimane con dosaggi a scalare di prednisone dai 40 ai 20 mg die (212).

In uno studio condotto da Milman e coll. su di un gruppo di 29 soggetti, 21 dei quali non avevano mai ricevuto prima una terapia steroidea, il budesonide non ha mostrato un effetto superiore a quello del placebo nel controllare i sintomi e i segni radiografici, funzionali ed ematochimici della malattia (213).

Alberts e coll. in un analogo studio hanno documentato unicamente un miglioramento della sintomatologia riferita dai pazienti (214).

Anche talidomide (215), idrossiclorochina (216) e pentossifillina (217) si sono talora dimostrati efficaci in pazienti con malattia polmonare non rispondente alla terapia steroidea.

La dilatazione per via endoscopica delle stenosi bronchiali può determinare un rapido miglioramento del quadro clinico e spirometrico. Le recidive dopo tale trattamento sono frequenti ma possono essere in parte prevenute dalla terapia steroidea (218, 219).

CUORE. L’uso di antiaritmici e l’impianto di pacemaker ha permesso una importante diminuzioine dell’incidenza di morte improvvisa in pazienti con localizzazione cardiaca della sarcoidosi (85).

CUTE. Talidomide (215), clorochina (220), allopurinolo (221) e tranilast (222) sono riusciti a controllare la malattia in un piccolo numero di pazienti con prevalente coinvolgimento cutaneo.

OCCHIO. In alcuni casi di uveite anteriore la terapia topica con steroide può efficacemente sostituire quella sistemica.

SISTEMA NERVOSO. Le usuali dosi di 40-80 mg die di prednisone possono talora non risultare efficaci. In un caso di localizzazione spinale di sarcoidosi Soucek e coll. sono riusciti ad ottenere una duratura remissione della sintomatologia solo dopo la somministrazione per una settimana di 500 mg di metilprednisolone die (223).

L’intervento chirurgico può essere l’unica alternativa terapeutica in pazienti con lesioni espansive, idrocefalia ed ipertensione endocranica (224).

Pochi sono i casi descritti in letteratura di risposta alla radioterapia sull’encefalo (225, 226).

RENE ED IPERCALCEMIA. 10-20 mg die di prednisone sono in grado, nella maggior parte dei casi, di riportare rapidamente alla norma i valori di calcemia. Talora la terapia steroidea è riuscita a migliorare anche il quadro di insufficienza renale legato alla nefrocalcinosi (227).

Idrossiclorochina, clorochina e ketoconazolo possono essere valide alternative terapeutiche in pazienti non rispondenti allo steroide o che ne sviluppino gravi effetti collaterali (228).

Kruithff e coll. hanno descritto un caso di sarcoidosi a prevalente interessamento splenico ed epatico in cui la splenectomia è riuscita a riportare nella norma i valori di calcemia senza l’ulteriore utilizzo di terapia medica (229).

Una dieta a basso contenuto di calcio e vitamina D e l’astensione dall’esporsi alla luce solare sono state proposte come misure profilattiche (230).

SARCOIDOSI E TRAPIANTI. In pazienti con grave interessamento di polmoni, cuore o fegato il trapianto d’organo può essere l’unica valida opzione terapeutica. Le curve di sopravvivenza non si discostano molto da quelle di soggetti trapiantati per altre patologie. Infezioni e rigetti rappresentano le complicanze più frequenti ma deve essere tenuta presente la possibilità di recidive di malattia nell’organo trapiantato (231).

                                                                      Tabella n° 3 (198)
 

Back to index