ORTODONCIA CUBANA. El uso de lógica

<body topmargin=0 leftmargin=0 marginheight=0 marginwidth=0> <table cellpadding=0 cellspacing=0 border=0 height="100%"><tr> <td valign="top" width=200 BGCOLOR="#003333" TEXT="#F7F7FF" background="040d4c00dduajq.gif"> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="2" CELLSPACING="0" WIDTH="95" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 46 WIDTH="91"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="46" ALIGN="bottom" WIDTH="91" HSPACE="0" VSPACE="0"></tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div> <IMG SRC="058b4f00.jpg" border=0 width="180" height="240" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0"></div> </td> <td valign="top" BGCOLOR="#FFFFFF" TEXT="#080000"> <div> <FONT SIZE="5" COLOR="#003333" FACE="Arial" ><B>PAGINAS PERSONALES DEL DR.HORACIO KINAST</B></FONT>     |     <A HREF="index.htm" TARGET="_top" TITLE="PAGINAS PERSONALES DEL DR.HORACIO KINAST"><U>home</U></A></div> <div> <A HREF="id17.htm" TARGET="_top" TITLE="¿ POR QUE UTILIZAMOS LA MEDICINA BIOLOGI"><U>¿ POR QUE UTILIZAMOS LA MEDICINA BIOLOGICA COMO CRITERIO CLINICO ?</U></A>   |   <A HREF="id18.htm" TARGET="_top" TITLE="INICIANDO DIAGNOSTICO SEGUN MEDICINA BIO"><U>INICIANDO DIAGNOSTICO SEGUN MEDICINA BIOLOGICA</U></A>   |   <A HREF="id19.htm" TARGET="_top" TITLE="QUE ES UNA REACCION ALERGICA SEGUN LA M"><U>QUE ES UNA REACCION ALERGICA  SEGUN LA MEDICINA BIOLOGICA ?</U></A>   |   <A HREF="id20.htm" TARGET="_top" TITLE="ANALIZANDO UN CASO CLINICO BAJO EL CRI"><U>ANALIZANDO UN  CASO CLINICO  BAJO EL CRITERIO DE MEDICINA BIOLÓGICA</U></A>   |   <A HREF="id44.htm" TARGET="_top" TITLE="DISFUNCION ORGANICA"><U>DISFUNCION ORGANICA</U></A>   |   <A HREF="id47.htm" TARGET="_top" TITLE="FASES DE LA ENFERMEDAD SEGUN MEDICINA BI"><U>FASES DE LA ENFERMEDAD SEGUN MEDICINA BIOLOGICA</U></A>   |   <A HREF="id21.htm" TARGET="_top" TITLE="LA PERIODONCIA DESDE EL PUNTO DE VISTA D"><U>LA PERIODONCIA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE MEDICINA BIOLOGICA</U></A>   |   <A HREF="id22.htm" TARGET="_top" TITLE="LA ARTRITIS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE L"><U>LA ARTRITIS DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA MEDICINA BIOLOGICA</U></A>   |   <A HREF="id23.htm" TARGET="_top" TITLE="ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES.VISION CLA"><U>ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES.VISION CLASICA Y MEDICINA BIOLOGICA</U></A>   |   <A HREF="id24.htm" TARGET="_top" TITLE="BREVE HISTORIA DE LA MEDICINA"><U>BREVE  HISTORIA DE LA MEDICINA</U></A>   |   <B>ORTODONCIA CUBANA. El uso de lógica</B>   |   <A HREF="id52.htm" TARGET="_top" TITLE="ODONTOLOGIA SISTEMICA EN MEDICINA BIOLOG"><U>ODONTOLOGIA SISTEMICA EN MEDICINA BIOLOGICA</U></A>   |   <A HREF="id32.htm" TARGET="_top" TITLE="CATALIZADORES CELULARES DESDE EL PUNTO D"><U>CATALIZADORES CELULARES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA HOMOTOXICOLOGIA</U></A>   |   <A HREF="id37.htm" TARGET="_top" TITLE="DIABETES MELLITUS II Y MEDICINA BIOLOGIC"><U>DIABETES MELLITUS II Y MEDICINA BIOLOGICA</U></A>   |   <A HREF="id31.htm" TARGET="_top" TITLE="ALIMENTACION SANA"><U>ALIMENTACION SANA</U></A>   |   <A HREF="id38.htm" TARGET="_top" TITLE="masaje californiano"><U>masaje californiano</U></A>   |   <A HREF="id39.htm" TARGET="_top" TITLE="QUE SE PUEDE HACER EN MEDICINA BIOLOGICA"><U>QUE SE PUEDE HACER EN MEDICINA BIOLOGICA?</U></A>   |   <A HREF="id40.htm" TARGET="_top" TITLE="FATIGA CRONICA DESDE EL PUNTO DE VISTA D"><U>FATIGA CRONICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA MEDICINA BIOLOGICA</U></A>   |   <A HREF="id41.htm" TARGET="_top" TITLE="SINDROME DE FATIGA CRONICA.VISION CLASIC"><U>SINDROME DE FATIGA CRONICA.VISION CLASICA</U></A>   |   <A HREF="id42.htm" TARGET="_top" TITLE="FIBROSITIS O FIBROMIALGIA. SU SOLUCIÓN C"><U>FIBROSITIS O FIBROMIALGIA. SU SOLUCIÓN CLINICA</U></A>   |   <A HREF="id43.htm" TARGET="_top" TITLE="FITOTERAPIA PARA EL SISTEMA DIGESTIVO"><U>FITOTERAPIA PARA EL SISTEMA DIGESTIVO</U></A>   |   <A HREF="id45.htm" TARGET="_top" TITLE="NUTRICION ALIMENTOS ALCALINOS GRASAS"><U>NUTRICION -ALIMENTOS ALCALINOS - GRASAS</U></A>   |   <A HREF="id51.htm" TARGET="_top" TITLE="Osteomielitis Maxilar y Medicina Biológi"><U>Osteomielitis Maxilar y Medicina Biológica</U></A>   |   <A HREF="id48.htm" TARGET="_top" TITLE="ACCIDENTES. ¿que hacer?"><U>ACCIDENTES. ¿que hacer?</U></A>   |   <A HREF="id33.htm" TARGET="_top" TITLE="LINKS FAVORITOS"><U>LINKS FAVORITOS</U></A></div> <div> ORTODONCIA CUBANA. El uso de lógica</div> <div> <B>Esta página es un reconocimiento a la especialidad de Ortodoncia en Cuba, por su profundo respeto al funcionamiento del organismo.</B></div> <bR> <div> <B>Por esta razón iremos incorporando a través de esta página diversos artículos, los que nos entregarán una visión lógica de los procedimientos de diagnóstico y tratamientos que se ejecutan en Cuba.  La visión del ortodoncista cubano  utiliza sus propios recursos y maneja a la vez, la información científica de nivel mundial.</B></div> <bR> <bR> <div> <B>1.- Un concepto integral de oclusión</B><FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial" > </FONT></div> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="577" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="VOID" RULES="NONE" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFF80 HEIGHT= 82 WIDTH="573"><div> RESUMEN</div> <div>  <B>Se propone una concepción de la oclusión que sea válida para todas las especialidades y para toda la vida. Se analizan los componentes de la oclusión, la maloclusión en desarrollo, el bruxismo en parafunción, los factores de riesgo, la estructura ósea y cuspídea, la tipología y los hábitos musculares y la oclusión óptima individual.</B> </div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <I>Palabras clave</I>: <B>OCLUSION DENTAL; BRUXISMO; MALOCLUSION; FACTORES DE RIESGO; HABITOS.</B></div> <div> En la difundida y laureada película "La sociedad de los poetas muertos" el maestro, insta a sus alumnos a ponerse de pie sobre sus pupitres para poder tener una visión más amplia, personal y abarcativa de la poesía, que no sea tan pedestre y tan sujeta a reglas repetitivas, limitadas o, a veces, caducas.</div> <div> De semejante manera proponemos una concepción de la oclusión que sea válida para todas las especialidades (ortodoncia, prótesis y patología incluidas) y también para toda la vida, desde el período infanto-juvenil de organización hasta el envejecimiento de la oclusión, que puede pasar por un proceso de desorganización, pero que no siempre guarda una relación lineal con la edad cronológica.</div> <div> La unicidad la establece el paciente, que es un individuo con problemas en su sistema estomatognático. De lo que se trata, es solucionárselos independientemente que se usen <I>brackets</I> o se instalen coronas o una férula "protectora" o se desgasten sus cúspides.</div> <div> Tal como lo formula <I>Okeson</I>,1 lo que importa es que las maloclusiones (formas distorsionadas de la oclusión) siguen su proceso de desarrollo hasta la desorganiza ción del conjunto si se dejan actuar impunemente los factores actuantes; si es que el odontólogo experto no la estabiliza.</div> <div> <I>Bell</I>,2 al hablar de los problemas de oclusión dice que deben tratarse en cuanto aparecen síntomas de dolor (mialgia y/o artralgia) o alteración del movimiento mandibular.</div> <div> Esta visión es una concepción o teoría que tiene un valor por lo menos compara ble con las hipótesis gnatológicas o de<I> Angle</I>, basadas en afirmaciones apodícti cas, dichas con énfasis como si fueran leyes, aunque no abunden las pruebas científicas.</div> <div> Al respecto basta con leer los funda mentos que da <I>Angle</I> para basar toda la terapia ortodóntica en la relación con los primeros molares (1890) o la evaluación del informe Griffitts sobre los postulados gnatológicos.3</div> <div> Un colega ingenuo me preguntó a qué me dedicaba en odontología. Yo le contesté: "A patología de la oclusión", y él me respondió con cara de comprensión: "Ah, ya sé, eso de hacer pernos y coro nas..." "El problema es cuántos dólares puede pagar el paciente por la pieza". Y allí terminaba todo su cuestionario y pro blemática.</div> <div> Optamos por afirmar con <I>Ackerman</I>4 que en oclusión todas son teorías e hipótesis y no nos ruborizamos en formu lar una más, pero desde la vertiente de la salud oral. </div> <div> <I>Schweitzer J.</I> en una publicación sobre su experiencia de 40 años con prótesis reconstructiva en un nivel de excelencia, autor del primer libro importante de rehabilitación oclusal y un consultorio siempre activo en la zona más residencial de New York, afirma que todas las técni cas, ya se trate de distintas variantes gnatológicas, Schuyler-Panke y Mann, trayectorias generadas, etcétera, dan un resultado parejo, como condición de que el operador tenga una base conceptual sólida y una aceptable destreza en el oficio, sin baches ni limitaciones, pues los viejos dentistas sabemos que todas están en contra de lo que no conocen o no saben hacer.</div> <div> <I>Proffit</I>, refiriéndose a las técnicas ortodónticas, sostiene que todas tienen sus ventajas e inconvenientes, y siempre algún recurso sigue siendo válido y útil aunque pase su auge circunstancial o moda.</div> <div> Lo importante es saber qué tiene el paciente, las posibilidades y limitaciones de cada técnica, y conseguir resultados estables, verificables por seguimiento en mediano y largo plazos.</div> <div> OCLUSION COMO CONJUNTO</div> <div> Cuando se habla de oclusión, que literalmente significa tapar, y que se vincula al paradigma de las cúspides vestibulares superiores ocluyendo con las vestibulares inferiores, lo que es cierto, pero no es toda la verdad, sino que esto no es más que la punta de un <I>iceberg</I>, que incluye los mismos 3 factores que interac túan de la siguiente manera (figura 1). </div> <div> Para dar una deficinición de oclusión debemos guiarnos por su regla de lógica formal; es decir, deben hacerse por género próximo y diferencia específica. Describi remos los elementos que constituyen el conjunto.</div> <div> 1. COMPETENTES DE LA OCLUSION</div> <div> Para entender cómo está constituido lo ubicamos en la figura 2, que incluye la relación contactante dentaria que es la punta visible del <I>iceberg</I> mencionado y que constituye todo el paradigma odonto lógico. Pero como la imagen lo indica desde el punto de vista biológico la relación contactante se establece a los efectos de la masticación, para lo que es fundamental entender que ésta se puede realizar mediante la relación fásica de los grupos funcionales musculares actuantes.</div> <div> Por todo esto es menester tener en cuenta que la masticación se ejerce con los músculos masticatorios sobre y por medio de un sistema cortante y triturante que tiene 2 vínculos: la articulación temporo mandibular y el sistema cortante de las cúspides conoideas y las triturantes de las talonideas.</div> <div> Lo expuesto nos sirve para concebir la boca como un sistema biomecánico que funciona como bivincular siempre. De los 2 vínculos el más lábil es la articulación temporomandibular que por ser de tipo doble (derecha e izquierda) y diartrodial (temporomeniscal y meniscocondílea), en realidad es un conjunto de 4 elementos que debe ser armónico y congruente con la relación contactante y cortante dentaria; por lo tanto es una articulación quíntuple, y debido a ello, de alta complejidad y labilidad. A los fines prácticos esto significa que todo fallo en el funciona miento del sistema bivincular debe explo rarse en la articulación temporomandibular que activa un sistema de alarma de que algo anda mal en él, y que se manifiesta por dolor, ruidos o alteraciones de movimientos.</div> <div> Esta es la segunda parte de la descrip ción y en la que generalmente se pone el énfasis.</div> <div> Pero tanta, y quizás mayor importan cia, tiene la primera parte de la definición de oclusión (figura 1), que es el conjunto de estructuras y funciones psiconeuromusculares que se integra con el conjun to del sistema biomecánico bivincular. </div> <div> La labor principal de la oclusión la realizan los músculos que funcionan en grupos actuantes, coordinados en esta forma:</div> <div> Elevadores: temporal, pterigoideo in- terno y masetero profundo. </div> <div> Depresores: digástrico y en general los suprahioides, aunque la mandíbula se abre por su peso al inhibirse el grupo elevador.</div> <div> Retrusores: diagástrico y temporal posterior.</div> <div> Protusores y lateralizadores: pterigoi deo externo y masetero superficial.</div> <div> El trigémino (V par) es, según la ley de Hilton, el que coordina los músculos masticatorios.5</div> <div> La vía sensitiva a activa el reflejo miotático (tónico) por medio del peso mandibular que estira el saco ánulo-espiral hasta que la excitación de las terminacio nes arborescentes de Golgi la inhibe y cae por su peso y así se mantiene la mandíbu la en posición postural que es la posición en que debería mantenerse 23 horas y media (si no existiera el bruxismo).</div> <div> Pero los músculos pueden ser actua dos por la vía gamma g a partir de la excitación emocional que se genera en las formaciones subtalámicas y la circunvolu ción límbica, que a través de la formación reticular (verdadera pila o batería de potencial de acción) que hace descender mediante su conexión con el centro póntico periférico del V par al umbral motor de los músculos masticatorios.</div> <div> Por ello, volveremos sobre el proble ma cuando hablemos de bruxismo, es que clínicamente es muy difícil discriminar hasta dónde la actividad perceptiva contactante dentaria o la emocional, son las responsables de la actividad muscular.</div> <div> Pero queda claro que la actividad muscular (relaciones no contactantes) y las contactantes dentarias, son los 2 elementos fundamentales de la oclusión, y que los componentes son psico-neuromusculobio mecánico-bivincular (figura 2).</div> <div> Por ello, por ejemplo, la ortodoncia es inconcebible si no es desde un punto de vista cinemático, aunque la mayor parte de las técnicas se basan en una mecánica estática inexistente en los seres vivientes.</div> <div> 2. MALOCLUSION EN DESARROLLO</div> <div> De acuerdo con la fórmula de Okeson, cuando la oclusión pierde su estabilidad (o nunca la ha tenido), ya sea en el sector anterior, medio o posterior, la maloclusión tiende a empeorar progresiva y constante mente si es que no recibe un tratamiento apropiado especialmente ortodóntico.</div> <div> Nuestra experiencia clínica nos ha enseñado que lo que no se corrige tempra namente, especialmente las maloclusiones verticales, tiende a empeorar a lo largo de la vida.</div> <div> Una de ellas, la mordida abierta esqueletal (el 60 % de las mordidas abiertas persistentes) es especialmente severa, pues aun perdiendo los dientes, la extrusión de la tuberosidad hace imposible usar prótesis completa de no mediar una intervención quirúrgica previa.</div> <div> 3. BRUXISMO EN PARAFUNCION</div> <div> Compartimos el criterio de <I>Okeson</I>, que cuando se suma el bruxismo (tanto por apretamiento como por fricción) sobre una maloclusión dentaria o dentoesquele tal, puede acentuar la desorganización de ella, como la aparición de síntomas de dolor (artralgia y/o mialgia) y/o alteración de movimiento mandibular.</div> <div> Para entender la tendencia a bruxar en posiciones mandibulares parafuncionales, el esquema de la figura 3 contribuye a clarificar estas ideas.</div> <div> La posición postural mandibular mantenida libre de contactos dentarios por la acción del reflejo miotático y antimiotá tico se mantiene con un gasto mínimo de energía.</div> <div> Cuando se produce un primer contacto dentario por la acción tónica de los elevadores , si es simultánea con otra con tralateral y simétrica, la máxima intercus pidación coincide con la posición muscular y se dice entonces que la mandíbula está en oclusión céntrica.</div> <div> Si este contacto bilateral no existe, se instala un reflejo de búsqueda, hasta que por un proceso de redundancia explicado por <I>Changeux</I>6 se llega a una posición habitual de máxima intercuspidación que puede estabilizarse si es un niño o suma mente joven y libre de impulsos irritativos que llegan al núcleo del V par por vía gamma g.</div> <div> En caso contrario, se adopta una tendencia a bruxar en movimiento lateral o anterolateral, tanto mayor si se tiene en cuenta que durante el sueño con la posi ción lateral de la cabeza, la posibilidad de este movimiento es mayor.</div> <div> Este proceso, sugerido por <I>Krogh- -Paulsen WG</I>,7 nos hace comprender la importancia de la estabilidad de la centrici dad mandibular en las relaciones cuspida les.</div> <div> Durante la deglución existe un movimiento hacia la relación céntrica como muestra la figura 3.</div> <div> Este mecanismo debe asegurar el tránsito entre las 4 posiciones básicas (que son 3 cuando CM= MI) libre de interfe rencias cuspídeas.</div> <div> Esta breve incursión en la neurofisio logía del sistema estomatognático nos lleva a entender los porqué de la altísima incidencia del bruxismo en parafunción y no en las posiciones sugeridas por los articuladores.</div> <div> La consecuencia práctica es que debe usarse sistemáticamente la batería de 9<I> tests</I> de Krogh-Paulsen y el cuidadoso examen intrabucal de las facetas de desgaste para averiguar "qué hace el paciente con su mandíbula", pues cuando bruxa, el problema no es solamente el movimiento pervertido sino la fuerza que puede llegar a ser enorme en dependencia de la masa y potencia muscular y del grado de <I>estrés </I>del paciente. Y ésa es la acción distorsionada de la función o parafuncional.8</div> <div> 4. FACTORES DE RIESGO</div> <div> Este concepto se deriva de una con- cepción ajustada a la realidad de la validez de los términos en ciencias médicas. Pues cuando seguimos las ideas básicas de<I> Okeson</I> de que en oclusión hay que hablar en términos de maloclusión en desarrollo (si no estabilizado) más la acción del bruxismo en parafunción, los resultados dependen de la resistencia orgánica y la capacidad adaptativa.</div> <div> Pero es menester ser más específicos, pues deben ser concebidos con respecto a su condicionamiento con los factores de riesgo, es decir, los grupos de factores que inciden en potencias, o disminuir estadísti camente la probabilidad de respuestas específicas en cada caso individual.</div> <div> Por ello, señalamos la probabilidad del riesgo aumentado por el <I>estrés </I>, la estructu ra ósea y cuspídea y la tipología y hábitos de la acción de los músculos, que como ya lo hemos señalado desempeñan una función primordial.</div> <div> 5. <I>ESTRES</I> EMOCIONAL</div> <div> La cantidad de fuerza que se ejerce sobre la oclusión dentaria depende de la masa muscular y la frecuencia e intensidad que es ejercida.</div> <div> Estos 2 últimos factores son una función de la tensión emocional o <I>estrés</I>.</div> <div> Debido a ello, la evaluación y el tratamiento del factor <I>estrés </I>mediante la capacitación clínica y la atención de la terapia cognitiva y el <I>counseling</I>, que hemos desarrollado en un trabajo anterior,9 tienen que ser un campo en el que el profesional, experto en tratamientos de la patología y la clínica mediante medios macánicos, ortodoncia o prótesis, debe tener por lo menos conocimientos básicos para conducir un tratamiento multifacto rial.</div> <div> La experiencia clínica nos ayudó a comprender que remitir al paciente a un psicólogo y nada más, no rinde buenos resultados.</div> <div> La experiencia de la escuela inglesa de los <I>Balint</I>10 desmostró que un profesio nal que pone sus manos en la boca del paciente, despierta menos resistencia que un paciente simplemente referido a un psicólogo, sin el peso en favor de una buena relación interpersonal.11</div> <div> Para los ortodontistas les recordamos la observación de <I>Slavicek </I>, de que entre el 50 y el 80 % de los niños bruxan y hay que estar preparado para las actitudes, limitaciones y peculiaridades que tienen ellos en relación con la percepción de su bruxismo.</div> <div> 6. ESTRUCTURA OSEA Y CUSPIDEA</div> <div> Previamente es importante aclarar qué queremos significar con el término estruc tura ósea: ésta constituye el conjunto de huesos del macizo craneofacial (dicho con el significado resultante de la teoría lógica- -matemática, de teoría de conjuntos).</div> <div> La trascendencia de este concepto resulta que para comprender dónde deben estar ubicados los dientes, la estructura ósea adulta es la referencia para saber en qué zona de la oclusión deben ubicarse los dientes.</div> <div> Para aquéllos que tengan entrenamien to conceptual de crecimiento, desarrollo y maduración esqueletal resultará clara esta aserción. De todos modos conviene recor- dar que existen inmunerables combinacio nes posibles de base craneal, cara media, maxilar y mandibular,12 y de ello depende el tipo y grado de maloclusión consignado en el punto 2.</div> <div> El otro concepto resultante de esta formulación de estructura ósea es el de las 3 regiones de la oclusión, fundamental mente en ortodoncia.</div> <div> La ubicación de los 4 incisivos superiores se refiere a la región de la premaxila (que no corresponde exactamen te a esta estructura fetal). Su posición y tamaño son consecuencias del crecimiento de la denominada por <I>Enlow y Bang</I>,13 cápsula nasal externa, cuya razón de crecer es la lámina cribosa del etmoides a la que son perpendiculares los filetes del nervio olfatorio, que son paralelos a los ejes de los incisivos en todas las especies zoológi cas.</div> <div> Los dientes de la región lateral (caninos, premolares y primer molar) responden en su ubicación espacial a las estructuras superiores al piso de órbitas y a las alas mayores del esfenoides (base craneal) y a las estructuras medias a la remodelación de las fosas nasales y los senos paranasales, para corresponder el estamento inferior al piso de los senos laterales; toda esta región sufre en la segunda década de la vida una extensa remodelación14 y los sistemas haversianos lo hacen en función de las líneas de Beninghof.</div> <div> Sacar los dientes de esta región por ensanche o distalamiento significa un alto riesgo desestabilización del conjunto de la oclusión.</div> <div> Los segundos y los terceros molares responden al espacio que les puede proporcionar el crecimiento remodelador de la tuberosidad, contra el límite que le oponen la apófisis pterigoides, estructuras de la base craneal y del istmo de las fauces (<I>Enlow</I>).</div> <div> En cuanto a la mandíbula, ésta admite diversas morfologías tipológicas desde un tipo convergente de ángulo goníaco de valores menores que 123 · y estructuras robustas de la porción horizontal y verti cal. </div> <div> Hasta las de tipo heptoide de ángulo goníaco muy abierto y de estructuras muy gráciles, y que generalmente están asocia das con una rotación hiperdivergentes con espacio vertical muy disminuido y riesgos muy importantes de disfunción por interfe rencias entre las posiciones básicas (figu- ra 4), la estructura cuspídea es también un factor de riesgo importante, pues las variaciones en la anatomía cuspídea son mucho más frecuentes de lo que general mente se cree.</div> <div> Hay premolares y molares con cúspides y superficies cortantes de ángulo muy agudo, que hacen muy alto el riesgo de interferencia en el movimiento lateral.</div> <div> Desde el punto de vista práctico, conviene observar muy cuidadosamente la anatomía cuspídea en la zona posterior antes de planear movimientos ortodónticos, y esto debe hacerse en muy buenos modelos de estudio.</div> <div> En los casos de mordidas abiertas con falta de espacio horizontal y vertical, es aconsejable extraer los primeros molares por ser los que tienen las cúspides más altas que van disminuyendo de altura en segundos y terceros.</div> <div> En esos casos, cerrar espacios hacía adelante significa poner cúspides más bajas en una región riesgosa de la oclu sión.</div> <div> Como aproximadamente al principio cautelar de la estrategia ortodóntica, siempre es preferiblemente llevar los dientes multicuspídeos hacia adelante y los unicuspídeos hacia atrás, cuando hay que cerrar el espacio de una extracción tera péutica en ortodoncia.</div> <div> 7. TIPOLOGIA Y HABITOS MUSCULARES</div> <div> Generalmente cuando se habla de oclusión se tiende a visualizarla como lo que se acostumbra a llamar oclusión ideal.</div> <div> Pero lo más frecuente es hallar lo que se denomina variabilidad en oclusión, tal como lo caracterizó el <I>State of Art on Occlussion</I>, que tuvo lugar en Bethesda (Estados Unidos de Norteamérica) en 1975.15</div> <div> Las fuentes de esta variabilidad son 3, a saber:</div> <div> Diversas combinaciones de la estruc tura ósea. </div> <div> Maloclusiones no estabilizadas en desarrollo. </div> <div> Tipología. </div> <div> Concluida la explicación de las 2 primeras, nos referimos en adelante a la tercera.</div> <div> Entendemos por tipología a determina das categorías de morfologías, óseas y musculares, estructuradas para un tipo de trabajo mecánico para la masticación.</div> <div> En los últimos años se ha difundido la clasificación tipológica en dolicocéfalos y braquicéfalos, que tiene una connotación estética basada en la determinación del tipo racial, cosa no importante en ortodon cia ni en oclusión.</div> <div> <I>Gregory</I>, figura fundamental de la antropología, cuyos conceptos fueron trasladados por <I>Helman M.</I> (injustamente olvidado) al campo de la ortodoncia, señalaba que la configuración cuspídea guía la relación con el trabajo muscular y la estructura ósea.16</div> <div> Por ello describe 3 tipos de modelos: musculares, óseos y dentarios, que llamó pterigoideo, temporal y maseterino, y que<I> Le Pera</I>17 homólogo a 3 tipos de trabajo mecánico.</div> <div> El <I>tipo pterigoideo</I> que tiene la configuración del aparato masticatorio de los roedores, trabaja en el corte y tritura ción como una lima de media caña y el movimiento es una combinación de anterolateral y vertical. La figura 4 muestra cómo es el esquema de los pterigoideos.</div> <div> La relación incisiva es <I>"en techo de rancho"</I> (<I>Dachbiss </I>) (A); es decir, que el<I> overjet</I> es mayor que los 2 mm habituales y puede ser de 4 mm, y los incisivos ligeramente protuidos para poder permitir la acción de tipo lima de media caña.</div> <div> La curva de oclusión tiene curva de compensación de Spee, tanto más marcada cuanto mayor sea el ángulo interbasal (medidas cefalométricamente con ángulo B de 35 a 40 ·) (B).</div> <div> La curva de Wilson (C); es decir, curva de compensación en vista frontal, también tanto más marcada cuanto más divergentes son las basales.</div> <div> Los ejes de premolares y molares siguen una inclinación divergente de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera.</div> <div> Esto hace que las cúspides palatinas molares superiores estén ligeramente alargadas, lo que aumenta el riesgo de que en el movimiento lateral, dichas cúspides choquen del lado contralateral (de no trabajo).</div> <div> Por lo tanto, esta tipología es la que tiene el mayor riesgo de hacer una oclu sión traumatogénica para la articulación temporomandibular.</div> <div> En ellos, al efectuar un tratamiento ortodóntico, conviene aplicar un torque coronorradicular que haga menos extrusi vas esas cúspides en los segundos molares.</div> <div> En el plano horizontal (D) el arco conviene que tenga una forma ligeramente ojival, en la zona anterior, para facilitar el deslizamiento anterolateral.</div> <div> Cuando el ortodontista se empeña en darle una forma dictada por normas tan artificiosas como "el juego de números" de algunas técnicas cefalométricas o el lla- mado arco ideal sobre la base de ideas de arquitectura romana,18 el resultado en el mediano plazo es la recidiva.</div> <div> El tipo de <I>morfología temporal</I> (figura 5) se caracteriza en la zona anterior de la oclusión por la posición recta de los incisivos centrales superiores que llegan en algunos casos, a estar inclinados hacia atrás y esto también responde a causas genéticas de la cápsula nasal externa.</div> <div> Es muy frecuente que los incisivos no tengan <I>cingulum</I>, por lo tanto estos casos tienden a perder la estabilidad anterior y a profundizarse la mordida, especialmente en el sector anterior (A). </div> <div> El sector lateral (B) no tiene general mente curva de compensación, sino más bien el plano oclusal quebrado, dada la falta de espacio en el sector posterior que hace que los segundos y terceros molares (cuando están impactados) estén volcados o rotados. Esto provoca que, al tener éstos generalmente una céntrica larga, posean un factor oclusal irritativo anterior, que deberá tratarse volcando los incisivos hacia adelante y eliminando el contacto posterior por desgaste.</div> <div> En vista frontal (C), la característica fundamental es que los ejes coronorradi culares (a diferencia de los pterigoideos) están inclinados de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro.</div> <div> Esto hace que la masticación se haga preponderantemente con movimientos verticales; cortan el alimento como si fuera un hacha. Además, como los tempo rales tienen gran fuerza en los músculos masticatorios, cualquier cruzamiento en la zona lateral (muy frecuentes por la falta de espacio) tienden a convertirse en relacio nes de no oclusión muy difíciles de revertir.</div> <div> Este riesgo es mayor cuanto los de esta tipología tienen en general una masticación de tipo carnicera con cúspides de altura cuspídea mayor que lo normal.</div> <div> Visto en el plano horizontal (D) la morfología tiende a tener el aspecto de una U con un apalamiento en la zona anterior y los caninos en una posición vestibulari zada.</div> <div> La <I>tipología maseterina</I> no merece una descripción en particular, pues corres ponde a lo que generalmente se describe como oclusión normal (figura 6).</div> <div> Pero sí pueden hacerse 2 observacio nes. La primera es que las cúspides son de altura menor que el promedio y, por lo tanto, su mecanismo de corte es el de una línea plana y por ello con más frecuencia se produce con el tiempo, atrición genera lizada. La segunda, es que en nuestra experiencia esta tercera forma de tipología es de lejos la menos frecuente, por lo menos en nuestro medio.</div> <div> Cabe agregar un par de consideracio nes que refuerzan el concepto de variabili dad.</div> <div> En primer lugar, cada una de las 3 descripciones se debe considerar como tendencias que pueden ser más o menos marcadas en cada uno de los 3 sectores de la oclusión.</div> <div> En segundo lugar, que pueden darse formas combinadas, pues no es raro encontrar un <I>overjet</I> marcado en la zona anterior correspondiente a un pterigoideo, pero que en la zona lateral tiene una morfología axial correspondiente a un temporal.</div> <div> Esto es importante, pues no existe un determinismo rígido que no admita la influencia de otros factores como la falta de espacio con discontinuidades en el ritmo de erupción, que crean asimetrías o la acción de hábitos neuromusculares distorsionantes.</div> <div> Todo ello aumenta el grado de variabilidad en oclusión, tal como lo señalara el <I>State of Art</I>, presidido por<I> Christiensen</I>, lo que lleva a rechazar el paradigma de un tipo de oclusión normal única.</div> <div> Debemos mencionar algunas conside raciones sobre los hábitos neuromuscula res.</div> <div> La distorsión de la oclusión más frecuente y más seria para la estabilidad a largo plazo es el bruxismo en parafunción.</div> <div> Se genera por la sumatoria de una irritación somatoperceptiva del comienzo de una maloclusión y la acción de descar ga psicosomática del <I>estrés</I> emocional. Esto produce una acción de perpetuación de un estereotipo de movimiento, que por un fenómeno de facilitación y mecanismo de realimentación se transforma en un hábito neuromuscular.</div> <div> Estos hábitos son generalmente laterales, posiblemente porque se estable cen durante el sueño, y en la noche la mandíbula cae lateralmente, y al buscar la posición de primer contacto muscular, lo hace con un movimiento lateral, que luego se perpetua.</div> <div> Tampoco hay que descartar los movimientos protrusivos o anterolaterales.</div> <div> La importancia de los hábitos, casi siempre asociados con bruxismo en parafunción, es que hay que atender a reforzar los mecanismos de estabilización, tanto en el tratamiento ortodóntico como protético, y hacerlo en forma temprana.</div> <div> 8. OCLUSION OPTIMA INDIVIDUAL</div> <div> En el final de estas consideraciones sobre la oclusión como conjunto de factores morfogenéticos, causales y operativos, queremos resaltar 3 aspectos.</div> <div> 1.<B> Variabilidad</B>: Un esquema único para lograr todas las formas de trastornos de oclusión es, prácticamente, impen sable. Por lo tanto, cada paciente debe ser diagnosticado en todos sus aspec tos y seleccionados los rasgos rele vantes.</div> <div> Tener además en cuenta que esto es previo a todo tratamiento ortodóntico o protético, aunque la demanda sea solamente estética.</div> <div> La inobservancia de este principio lo paga caro el paciente en su salud oclusal y el profesional en su presti gio.</div> <div> 2.<B> Solución óptima</B>: Dada la multifacto riedad de la oclusión y de las dificul tades en el control de algunos de ellos como, por ejemplo, las discrepancias de estructuras esqueletales, en to- dos los casos conviene que una vez que esté en posesión de todos lo datos pertinentes se pase al análisis costo-riesgo-beneficio.</div> <div> Tal como lo puntualiza <I>Proffit</I>, hay que evaluar cuánto hay que invertir en dinero y horas de trabajo altamente calificado; cuáles son los riesgos que se tienen de incurrir en efectos iatro génicos no deseables.19</div> <div> Todo esto hay que confrontarlo con los beneficios que podrían obtenerse de hallarse refinamientos de termina ción en búsqueda de excelencias, que muchas veces no tienen relevancia práctica.</div> <div> Por ello casi siempre hay que optar por soluciones óptimas (es decir, la mejor posible) y que frecuentemente es una transacción entre las dificulta des y las posibilidades, que cumpla con la mayor parte de objetivos posibles.</div> <div> 3.<B> Individualidad</B>: Cada paciente debe ser considerado en todas sus circuns tancias, factores limitantes y posibili dades, por lo que hay que adoptar los cursos de acción de distintas técnicas operativas al paciente individual.</div> <div> No es válida la inversa (que es lo más frecuente) de tratar de hacer entrar un caso de oclusión en alguna de las técnicas para las que el profesional se ha capacitado.</div> <div> Para decirlo de una manera sencilla, para cada paciente hay que confeccionar un traje a su medida.</div> <bR> <bR> <div> <B><U>2.- VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA PARA LA SALUD BUCODENTAL</U></B></div> <div> Disminuye la infestación por <I>Streptococos mutans</I> y otros microorganismos, lo que contribuye a la disminución del índice de caries dentales. </div> <div> Incrementa la resistencia del esmalte y demás tejidos duros del diente, por la mejor absorción de calcio y flúor, gracias a las características de las grasas en la leche materna. </div> <div> Aumenta la secreción salival, manteniéndose un PH adecuado en la cavidad bucal, lo que también contribuye a disminuir la incidencia a caries. </div> <div> Al lactar de forma exclusiva y no usar el biberón, aún después de los 4 ó 6 meses, están ausentes las caries de biberón propiciadas por la leche azucarada y otros alimentos endulzados ingeridos por esa vía. </div> <div> La estabilidad psicológica del niño proporcionada por la lactancia natural contribuye a disminuir la prevalencia de hábitos bucales incorrectos que provocan serias maloclusiones que afectan la estética y función bucofacial. </div> <div> Los elementos inmunológicos adquiridos durante la lactancia evitan estados alérgicos e infecciones respiratorias que generalmente provocan respiración bucal y anomalías dentofaciales. </div> <div> Aparece una adecuada posición y función lingual (natural), facilitando el equilibrio dentario. </div> <div> La función muscular durante la lactancia favorece el mejor desarrollo de los maxilares y facilita la erupción y alineación de los dientes. </div> <div> El incremento del movimiento mandibular durante la lactancia con la función incrementada de músculos propulsores y de cierre, evita retrognatismos mandibulares, obteniéndose mejor relación entre el maxilar y la mandíbula. </div> <div> Con la ejercitación de los músculos masticadores y faciales en el acto de lactar, disminuyen el 50 % de cada uno de los indicadores de maloclusiones dentarias (resalte, apiñamiento, mordida cruzada posterior, mordida abierta, distoclusión, rotaciones dentarias, etcétera.) que afectan considerablemente la estética y la función dentofacial del niño. </div> <div> El logro de una salud bucal satisfactoria en la infancia representa una gran ventaja psicosocial y económica para la familia. </div> <div> Dr. Gerardo Ortega Valdés  Clínica Estomatológica Docente Nueva Gerona. Isla de la Juventud </div> <bR> <div> <B><U>3.- REHABILITACIÓN DINÁMICA FUNCIONAL DE LOS MAXILARES</U></B></div> <bR> <div> <I>Dra. Celis María Fernández Torres,</I><FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" ><I>1</I></FONT><I> Dra. América Acosta Coutín</I><FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" ><I>2</I></FONT><I> y Dra. Sofía Permuy Fernández</I><FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" ><I>3</I></FONT> </div> <div> <I>1</I> Especialista de I Grado en Ortodoncia. </div> <div> 2<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial" > Especialista de I Grado en Ortodoncia.</FONT></div> <div> 3<FONT SIZE="2" COLOR="#000000" FACE="Arial" > Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente. Miembro del Grupo Nacional de Ortodoncia.</FONT></div> <bR> <div> <B>RESUMEN: </B>En la técnica desarrollada por el doctor Mauricio Vaz de Lima para llevar lo mal puesto a su lugar correcto, él considera la exodoncia de premolares una mutilación. Los aparatos son removibles, encapsulados en los dientes por el acrílico. Se hace un estudio preliminar de 52 historias clínicas de pacientes atendidos con esta técnica en la Clínica de H y 21. Se describen los diferentes movimientos logrados. Se concluye que esta técnica es sencilla, no requiere alambres y permite aumentar la longitud del arco para posicionar todos los dientes. </div> <div> <B>Descriptores DeCS: </B>APARATOS ORTODONTICOS FUNCIONALES; APARATOS ORTODONTICOS REMOVIBLES; ORTODONCIA CORRECTIVA/métodos. </div> <div> La labor del clínico es aplicar sus habilidades y su técnica dentro de los límites biológicos. Por tanto, se requiere de la comprensión de la naturaleza y trabajar con ella para lograr el equilibrio estético-funcional, y preservar los tejidos hacia una salud y un bienestar duradero para el paciente.<FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" >1</FONT> </div> <div> <I>Carlos Sampaio</I><FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" >2</FONT> manifiesta que lo primero es comprender a los pacientes y observar la boca, los labios, la lengua, los carrillos, los dientes, la gingiva, los tejidos óseos y las articulaciones, como un complejo integrado que influye y es influenciado por todo. El trata a sus pacientes con la técnica que desarrolló el Dr. Mauricio Vaz de Lima. </div> <div> A esta técnica la denominó su autor "rehabilitación dinámica funcionalde los maxilares sin extracción", reorganiza las disfunciones, desórdenes de los dientes y la postura de los pacientes, devolviéndole lo normal, lo funcional y lo estético sin mutilaciones, ya que así considera las extracciones premolares por traer problemas de la articulación temporomandibular (ATM) según sus pesquizas. Su principio básico es llevar lo mal puesto a su lugar correcto.<FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" >3</FONT> </div> <div> Los aparatos son removibles encapsulados en los dientes por el acrílico para lograr anclaje y no sueltos en la boca como los demás aparatos ortopédicos, los cuales deben ser reemplazados periódicamente según las necesidades del paciente. La fuerza intermitente se emplea mediante un tornillo que estimula direccionalmente el crecimiento, y después de la expansión hay aumento de la longitud del arco y la alineación dentaria, si es necesario se realiza la mordida constructiva para actuar sobre la musculatura para reponer el tono funcional.<FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" >3</FONT> </div> <div> Se pueden realizar varios movimientos de los maxilares pero en cada uno de ellos los movimientos se hacen independientes, para no perder anclaje, se puede usar un tornillo. Si un paciente necesita de varios movimientos en uno de los maxilares, éstos se realizan por pasos. Por tanto es posible que en un mismo maxilar se concluya un movimiento de un sector y en otro no se haya concluido.<FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" >3</FONT> </div> <div> Por las posibilidades que nos brinda esta técnica, además del no uso de alambres, nos motivamos a utilizarla en algunos de nuestros pacientes en la Clínica de H y 21, de la Ciudad de La Habana. </div> <div> Nuestro objetivo es divulgar la técnica de rehabilitación dinámica funcional de los maxilares. </div> <div> Métodos</div> <div> Nuestro estudio está constituido por todas las historias clínicas de pacientes que han sido atendidos con la técnica de rehabilitación dinámica funcional de los maxilares sin extracción, en la Clínica Estomatológica de H y 21. Se hace un corte en el período de julio de 1997. Los pacientes que son atendidos con esta técnica presentaron anomalías de posición dentaria, micrognatismo transversal, pérdida en la longitud del arco y alteraciones intermaxilares. </div> <div> Nuestro análisis se refiere a la primera fase del tratamiento, donde los removibles encapsulados se confeccionan individual en cada maxilar sin relación de mordida constructiva, con el objetivo de realizar expansión o aumentar la longitud del arco. </div> <div> De las 65 historias clínicas de pacientes con el tratamiento de esta técnica solo se analizan 52, y se descartan 13 porque no continuaron el tratamiento o hace menos de 3 meses que lo comenzaron. </div> <div> Se hace una descripción de los resultados en los 52 pacientes y se clasifican los diferentes movimientos en: </div> <div> ! Parcial: se logra en parte el movimiento pero no está concluido. </div> <div> ! Total: se logró todo el movimiento esperado. </div> <div> ! Contrario: se produce el movimiento indeseado.</div> <div> Análisis de los resultados</div> <div> En el 80 % de los pacientes que se les instaló este aparato se logró algún tipo de movimiento, total o parcial, sólo el 20 % no se consideró por no mantenerse éstos con el tratamiento y por tener menos de 3 meses de iniciado. Al considerar estos 2 aspectos en este porcentaje consideramos que es bajo el número de pacientes que no se adaptan y abandonan el tratamiento. <I>Roque</I>,<FONT SIZE="1" COLOR="#000000" FACE="Arial" >4</FONT> señaló en un estudio que el 18,9 % de los pacientes abandonan el tratamiento. (tabla 1). </div> <DIV ALIGN="LEFT"></DIV> <div> TABLA 1. Distribución de las historias clínicas analizadas</div> <div> <TABLE BORDER="2" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="537" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="BOX" RULES="ALL" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 16 WIDTH="171"><div>  </div> </tD> <tD VALIGN=TOP COLSPAN=2 WIDTH="349"><div> Historias clínicas analizadas</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 16 WIDTH="171"><div>  </div> </tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="170"><div> Número</div> </tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="176"><div> %</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 16 WIDTH="171"><div> Sí </div> </tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="170"><div> 52</div> </tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="176"><div> 80</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=TOP HEIGHT= 16 WIDTH="171"><div> No</div> </tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="170"><div> 13</div> </tD> <tD VALIGN=TOP WIDTH="176"><div> 20</div> </tD> </tR> <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 16 WIDTH="171"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="16" ALIGN="bottom" WIDTH="171" HSPACE="0" VSPACE="0"></tD> <tD VALIGN=CENTER WIDTH="170"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="16" ALIGN="bottom" WIDTH="170" HSPACE="0" VSPACE="0"></tD> <tD VALIGN=CENTER WIDTH="176"><IMG BORDER="0" SRC="1x1.gif" HEIGHT="16" ALIGN="bottom" WIDTH="176" HSPACE="0" VSPACE="0"></tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="595" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="VOID" RULES="NONE" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER HEIGHT= 105 WIDTH="591"><div> <B>4.-Disfunción cráneomandibular y su relación con factores morfológicos de la oclusión </B></div> <div> <I><B>Craniomandibular dysfunction and its relation to morphological factors of occlusion</B></I><FONT SIZE="5" COLOR="#000080" FACE="Arial" > </FONT></div> </tD> </tR> </TABLE></div> <bR> <div> <TABLE BORDER="0" CELLPADDING="1" CELLSPACING="1" WIDTH="577" BORDERCOLORLIGHT="#C0C0C0" BORDERCOLORDARK="#808080" FRAME="VOID" RULES="NONE" ALIGN="BOTTOM" HSPACE="0" VSPACE="0" > <tR> <tD VALIGN=CENTER BGCOLOR=#FFFF80 HEIGHT= 148 WIDTH="573"><div> RESUMEN</div> <div>  <B>Se realizó un estudio clínico en una muestra de 72 pacientes que acudieron a la Consulta de Ortodoncia con la finalidad de determinar la frecuencia de disfunción craneomandibular mediante el </B><I><B>test </B></I><B>de Krogh-Paulsen y se consideró la posible asociación con los factores morfológicos oclusales, la edad y el sexo. Se constató un alto porcentaje de disfunción (80,6 %), con independencia del sexo y la edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM y la posición de relación céntrica diferente de PMI fueron las afecciones funcionales más frecuentes y las alteraciones en la convexidad y regularidad de la curva de Spee, las características morfológicas más asociadas con la disfunción.</B> </div> </tD> </tR> </TABLE></div> <div> <I>Palabras clave:</I> <B>CRANEO/fisiopatología; MANDIBULA/fisiopatología; SINDROME DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR; OCLUSION DENTAL.</B></div> <div> INTRODUCCION</div> <div> En la década del 50, <I>Thompson</I>, citado por <I>Greene</I>1 presentó un trabajo titulado "La función, fase olvidada en ortodoncia" que puso de manifiesto que una de las metas de la terapia ortodóntica es la normalización oclusal funcional, al tener en cuenta que el fenómeno de la oclusión no es estático sino eminentemente dinámi co, y como tal debe ser considerado.2 </div> <div> Para poder realizar un análisis de la oclusión, entender su significado y sus aplicaciones, pero más que todo, para poder diagnosticar y tratar correctamente, es necesario tener presente que el aparato masticatorio está compuesto por un conjunto de estructuras esqueletales, mus- culares y dentarias, todas las cuales se relacionan íntimamente entre sí y con el resto del organismo.3,4</div> <div> Actualmente se conoce que esta multifactoriedad de elementos determina las relaciones oclusales, tanto en el caso de contacto entre los dientes, como durante los movimientos mandibulares, los cuales experimentan cambios y ajustes continuos en el transcurso del tiempo, debido a los procesos de crecimiento y desarrollo, del brote y recambio dentario y del continuo desgaste de las coronas, sufrido como consecuencia de la mastica ción. Estos conceptos son los que deben sustentar cualquier decisión terapéutica tomada por odontólogos y especialistas quienes actúan durante el tratamiento sobre todos los componentes del sistema estoma tológico, y no obedecer a patrones rígidos establecidos, basados en criterios de análisis de la oclusión como un sistema estático.5 (Carbó Ayala JE. Los principios elementales de la oclusión dentaria [tesis para optar por el grado de Especialistas de I Grado en Ortodoncia]. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Las Villas, Facultad de Estomatología, Villa Clara, 1987:1-2).</div> <div> Resulta superflua cualquier discusión acerca de cuál parte de este sistema merece mayor atención, debido a la estrecha interdependencia entre las diver sas partes que lo integran, de modo que cualquier alteración en algunos de sus componentes repercute negativamente en el buen funcionamiento de los demás. La relación armónica entre estos factores asegura una salud adecuada del sistema.6,7</div> <div> La articulación temporomandibular (ATM) es el elemento de este sistema que con mayor frecuencia resulta afectado, por ser una de las estructuras faciales más complejas.8,9</div> <div> Nuestra profesión está cada vez más consciente de haber desatendido durante muchos años estas relaciones funcionales, lo que ha constituido la motivación para la realización del presente estudio en el que nos proponemos como objetivo determinar la ocurrencia de disfunción craneomandi bular y la posible asociación de ésta con la edad, el sexo y los factores morfológi cos de la oclusión.</div> <div> MATERIAL Y METODO</div> <div> Para la realización del presente estudio se trabajó con una muestra confor mada por 72 pacientes que acudieron a la Consulta de Ortodoncia de la Clínica Estomatológica de Especialidades de Santa Clara a solicitar tratamiento du- rante el año 1992 y que cumplían la única restricción impuesta: edad mínima de 12 años con lo que garantizaban la presencia de la dentición permanente. Se clasificaron según edad y sexo. Se les realizó un análisis morfológico de la oclusión (anexo 1) y una evaluación funcional para diagnosticar la disfunción craneomandibular, para lo que se utilizó el<I> test</I> de Krogh-Paulsen10 (anexo 2).</div> <div> Luego de realizados estos análisis y pruebas estadísticas se presentaban los resultados mediante tablas y gráficos creados al efecto.</div> <div> RESULTADOS</div> <div> Los resultados del <I>test</I> de disfun ción de Krogh-Paulsen se muestran en la figura 1, y como se puede ver, presentan disfunción 58 de los 72 pacientes estudia dos, lo que representa un 80,6 % seguido de un 11 % de riesgo, y los menores porcentajes corresponden a la perturba ción y a los pacientes sanos con un 4 % respectivamente, por lo que es obvio el predominio significativo de la disfun ción.</div> <div> La figura 2 desglosa los resultados del<I> test</I> según los aspectos que éste evalúa y mediante él puede comprobarse que las afecciones más frecuentes fueron en orden: el dolor muscular a la palpación (D3), el dolor de la ATM (D4), la posición de relación céntrica (RC) diferente a PMI (D7) y el chasquido o crujido (D5), todos ellos en bastante más del 40 % de los casos. Si se utiliza el <I>test </I>de Cochran para comparar las proporciones de afectados entre estas 4 anomalías, resulta no signifi cativo; es decir, la incidencia de estos 4 aspectos no es muy diferente. En cambio, el mismo <I>test</I> distingue este grupo de afecciones más frecuentes de un segundo grupo con una frecuencia más reducida y que se integra por el deslizamiento lateral (D9), el deslizamiento anteroposterior excesivo (D8) y las irregularidades en movimiento de apertura y cierre (D2). Un tercer grupo de afecciones lo conformarían las mucho menos frecuentes: la traba (D6) y la apertura insuficiente (D1).</div> <div> En la tabla 1 se relacionan los pacien tes que presentan disfunción con respecto a la edad y el sexo. Por edades, la mayoría (32,8 %) son de 14 años, lo que coincide con la edad mayoritaria en la muestra, de igual forma la minoría que presenta dis- función corresponde con los pacientes de 13 años, lo que concuerda con los menores porcentajes de la muestra, por tanto el chi-cuadrado demuestra que no hay una asociación significativa entre disfunción y edad.</div> <div> Tampoco la asociación de la disfun ción con el sexo es significativa, lo cual se demuestra por el chi-cuadrado y por la RPC. No hay entonces razones para afirmar que alguno de los 2 sexos tenga mayor riesgo a la disfunción: no obstante, se realizó un análisis de la posible asocia ción de la disfunción con el sexo estructu rado por edades, para lo que se utilizó el cálculo de la probabilidad exacta de Fischer, así como la V de Cramer corres pondiente, y la RPC corregida ya por la estratificación por edades según criterio de<I> Haenzsel</I> y en ninguna de las edades la asociación sexo disfunción es significativa.</div> <div> Cuando se relacionan los aspectos fundamentales determinados anteriormente con la disfunción en muestra (tabla 2), el único que tiene individualmente una función significativa son las alteraciones en la convexidad de la curva de Spee (significación 0,0456). Entre los pacientes que presentan disfunción, la mayoría (69 %) presenta alteraciones en la curva de Spee, mientras que entre los que no la tienen, la mayoría (64,3 %) presenta una convexidad normal. Estas distribuciones de proporciones caracterizan a las alteraciones en la convexidad de la curva de Spee como un franco riesgo de disfunción (RPC >1).</div> <div> Las otras variables están mucho menos asociadas en el orden individual. Está claro que las irregularidades en la curva de Spee tienden a ser un factor de riesgo (0,78<RPC<20,75), mientras que la neutroclusión y el contacto en PMI de caninos tienden a ser un factor protector (0,06<PRC<1,68 y 0,10 RPC<1,52 respectivamente) pero ninguno de ellos llegó a ser significativo al 5 %.</div> <div> DISCUSION</div> <div> Se conoció la alta frecuencia de pacientes con disfunción craneomandibular (80,6 %), lo cual coincide con los resultados obtenidos por <I>Véliz Concepción</I>, quien obtuvo una alta frecuencia de disfunción (60,8 %) en el estudio de un grupo de 125 estudiantes. (Véliz Concepción OL. Estudio clínico de la disfunción craneo- -mandibular y su relación con los factores oclusales [trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Ortodoncia] Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara, Santa Clara, 1992:11).</div> <div> Estudios epidemiológicos en relación con la prevalencia de alteraciones funcio nales de la ATM no son muy exactos, sin embargo, ellos indican que un grupo grande de la población las padecen.</div> <div> La edad y el sexo no estuvieron asociados significativamente con la disfunción, esto pudiera explicarse, pues estas variables no fueron tenidas en cuenta como criterio de selección de la muestra, y resultaron coincidentes la distribución de edad y sexo con los mayores o menores porcentajes de disfunción.</div> <div> Sin embargo, la literatura especializa da señala que los trastornos disfuncionales son muy frecuentes en adolescentes y existe la suposición actual de que son más comunes en personas más jóvenes que en otras.5,11 El sexo femenino fue el más propenso a padecer la enfermedad.12,13</div> <div> Existe una gran variedad de signos que pueden experimentar los pacientes que padecen tal afección y los más frecuentes en nuestra muestra según el <I>test</I>, fueron el dolor muscular a la palpación, el dolor de la ATM, la posición de primer contacto distinto a la posición de máxima intercus pidación y el chasquido o crujido en orden decreciente. Estos resultados constituyeron, aunque no en el mismo orden, los más frecuentes obtenidos en el estudio de <I>Véliz Concepción.</I></div> <div> Otras investigaciones que han utiliza do criterios ajenos al <I>test</I> de Paulsen para establecer el diagnóstico de disfunción, han obtenido los siguientes resultados: el dolor circunscripto en la ATM fue el signo que predominó en las citas de <I>Ozaki </I>y<I> Shigematsu</I> (1990).14 Otros autores regis traron el dolor muscular como el signo más frecuente, seguido por el dolor en la región de la articulación y el chasquido durante las maniobras de palpación.</div> <div> El sonido articular constituyó la principal alteración en los pacientes estudiados por <I>Shiau YY</I> (1992).11 <I>Reyes et al</I>. (1990)15 hallaron semejantes resultados en una población adulta con disfunción, es decir, el chasquido y el dolor muscular fueron los signos más frecuentes (90 % y 32,2 % respectivamente). <I>Pahkala</I> (1991)16 por su parte demostró que los niños con deslizamiento de relación céntrica a PMI presentaban con mayor frecuencia signos de disfunción y no así los que no tenían este rasgo, por lo que considera como la principal causa la inestabilidad de la oclusión.</div> <div> La mayoría de los trabajos17,18 plan tean que estos síntomas (dolor muscular y en la ATM, chasquido y posición del primer contacto distinta a PMI) dominan el patrón de la enfermedad, los cuales llevan supuesto a la impotencia funcional, con algunas diferencias en la frecuencia en la aparición de los mismos. Esto tiene una relación lógica si se tiene en cuenta lo referido por <I>González </I>y <I>Royo Villanova</I> (1990),19 quien señala que la mandíbula al seguir su trayectoria de cierre voluntario, debe poder cerrarse desde la posición de reposo hasta la oclusión céntrica o máxima intercuspidación sin contactos prematuros ni desviaciones. </div> <div> CONCLUSIONES</div> <div> La disfunción clínica se mostró con gran relevancia según el <I>test</I> de Krogh-Paulsen independientemente del sexo y la edad. </div> <div> Las afecciones funcionales de mayor ocurrencia fueron dolor muscular por palpación, dolor de la ATM, posición de relación céntrica diferente a PMI y chasquido o crujido. </div> <div> En el análisis discriminante de todas las variaciones, las alteraciones de la convexidad de la curva de Spee fue la detección más importante, a la que siguieron alteraciones en la irregulari dad de dicha curva, neutroclusión y contacto en PMI caninos. </div> <div> <1> Especialista de I Grado en Ortodoncia. Profesora Asistente. Decana de la Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.</div> <div> <2> Especialista de I Grado en Ortodoncia. Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.</div> <div> <3> Especialista de II Grado en Ortodoncia. Profesor Auxiliar. Facultad de Estomatología. Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara.</div> <div> <4> Doctor en Ciencias. Director del Centro de Informática de la Universidad Central de Las Villas.</div> <div> REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS</div> <div> Greene C. Ortodoncia y alteraciones tempomandibulares. Clin Odontol North Am 1988;3:555-65. </div> <div> Ramfjord SP. Oclusión. 2 ed. México: Interamericana, 1972:3-19. </div> <div> Echeverry Guzmán E, Sencherman K. Neurofisiología de la oclusión. México: Monserrate, 1984: 11-3,105-6,161-3,187-9. </div> <div> Moyers RE. Manual de Ortodoncia. 3 ed. Buenos Aires: Mundi,1976. </div> <div> Barrios G. Periodoncia, su fundamento biológico. Bogotá: San Carlos, 1989:1006-15. </div> <div> Graber TM. Brainerd FS. Ortodoncia: principios generales y técnicos. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1988:11-22. </div> <div> Schwartz L, Changes CH, Paulsen KW. Dolor facial y disfunción mandibular. Buenos Aires: Mundi, 1973:250-98. </div> <div> Egermark-Ericksson I. A longitudinal study on malocclusión in relation to signs and adolescents. Eur J Orthod 1990;12:399-407. </div> <div> Dibbets JM, Van de Weele LT. Extractión orthodontic treatment and craniomandibular dysfunction. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1991;99:210-9. </div> <div> Zielinsky L. Batería de nuevo tests de Krogh Paulsen para determinar la existencia de disfunción del sistema estomatognático. Ateneo Arg de Odontología 1982;17. </div> <div> Shiau YY, Chang C. An epidemiological study of temporomandibular disorders in university students of Taiwan. Community Dent Oral Epidemiol 1991;20(1):43-7. </div> <div> Westhin L, Mattrasson A. Background factors in CMD: reported symptoms in adolescents with special reference to joint hypermobility and oral parafunctions. Scand J Dent Res 1991;99(1):48-54. </div> <div> Baker RW, Catonia JA. Occlusion as related to TMJ. A study of the literature. NY State Dent J 1991;57:36-9. </div> <div> Ozaki Y. Clinical findings in TMD. Bull Tokio Dent Coll 1990;31(3):229-35. </div> <div> Reyes SO. Estudio de las disfunciones temporomandibulares en relación con las maloclusiones y las pérdidas dentarias. Rev Cubana Ortod 1990;5:8-97. </div> <div> Pahkala R. Variación en la función del sistema masticatorio en 1 008 niños rurales. J Clin Pediatr Dent 1991;16(1):25-30. </div> <div> Gage JP. Mechanisms of disc displacement in temporomandibular joint. Aust Dent J 1989;34:427. </div> <div> Díaz Fernández JM, Yauw V. Tratamiento del síndrome de disfunción muscular y de la ATM en adolescentes. Rev Cubana Ortod 1990;5:237-43. </div> <div> González SO, Rozo Villanova ML. Nuevos aspectos de la fisiología de la oclusión dentaria II. Biomecánica de la ATM. Rev Eur Odontoestomatol 1990;2:261-70. </div> <div> Dra. <I>Míriam Machado Martínez. </I>Calle 6ta. No. 17 entre B y C, Loma de Belén, Santa Clara, Villa Clara.</div> <bR> <div> <I>Dra. Míriam Machado Martínez<1>, Dra. Sara Quintana Pérez,<2> Dr. Francisco Caravia Martín<3> y Dr. Ricardo Grau Abalo<4></I></div> <bR> <bR> <bR> <bR> </td> </tr></table></body>